martes, 20 de febrero de 2007

PET/CT

PET/CT

Introducción
La PET-CT es la técnica mas avanzada y novedosa en el campo del diagnóstico por la imagen que combina las ventajas de las dos exploraciones (PET y CT).
El equipo es simultáneamente un PET y un CT (TAC). Así, mediante la exploración P.E.T. es posible ver los cambios funcionales, bioquímicos o moleculares, mientras que con la exploración CT podemos obtener simultáneamente una imagen de la anatomía interna que nos muestre la localización, la forma y el tamaño de los cambios observados con la PET.
La PET-CT es una técnica emergente que esta experimentando un desarrollo impresionante y constituye el pilar del diagnóstico morfo-funcional.
Exploración PET/CT
Los fundamentos
Mediante la PET es posible visualizar la ruta metabólica que sigue una determinada molécula tras su incorporación al organismo, generalmente mediante administración intravenosa.
Para efectuar un estudio PET se precisa:
Producir isótopos emisores de positrones
Marcar diversas moléculas biológicas con los positrones
Detectar dichas moléculas, tras su administración i.v., mediante una cámara PET
La exploración se realiza utilizando una cantidad muy pequeña de un elemento radioactivo, un isótopo emisor de positrones. Estas sustancias se pueden producir en un generador, aunque la practica totalidad de los isótopos utilizados en PET proceden de un ciclotrón.
El isótopo emisor de positrones se utiliza para "marcar" una molécula biológica. El proceso de marcaje se realiza mediante los denominados módulos de sintesís química. Cuando una molécula se ha marcado se convierte en un radiotrazador o radiofármaco.
Tras la inyección intravenosa del radiofármaco, la molécula sigue su normal ruta metabólica, dirigiéndose hacia los lugares donde es metabolizada. A lo largo de su recorrido y desde los lugares de almacenamiento y eliminación emite una señal radioactiva que puede ser detectada desde el exterior. La detección se realiza mediante una cámara de positrones o cámara PET. La exploración dura entre 60 y 90 minutos.
La PET es una exploración no invasiva cuyo único inconveniente es la pequeña exposición a las radiaciones, inferior al que se recibe por otras exploraciones radiológicas o de medicina nuclear. La única contraindicación es el embarazo.
Las aplicaciones
Las aplicaciones de la PET están en continuo desarrollo. En la actualidad las indicaciones más frecuentes son:
· Oncología
· Cardiología
· Neuropsiquiatría

ONCOLOGÍA
Rastreo normalFlecha roja: cerebroFlechas amarillas: corazónFlecha verde: vejigaEn la exploración normal se detecta actividad fisiológica en el cerebro, corazón (grados variables de intensidad) y sistema genitourinario. En menor medida en el colón.
· Detección Precoz.- Diagnosticar la enfermedad antes de produzca los cambios estructurales que pueden ser detectados con las técnicas de imagen convencionales y realizar el diagnóstico diferencial entre benignidad y malignidad, evitando la realización de otras técnicas más agresivas.
· Estadificación.- Identificar la extensión de la enfermedad al permitir la realización de rastreos de cuerpo completo, característica específica de esta técnica. En numerosas ocasiones la exploración PET modifica el manejo del paciente y evita actuaciones terapéuticas innecesarias.
· Predicción pronóstica.- La intensidad de la actividad metabólica tumoral detectada con la PET guarda una relación proporcional con la agresividad por lo que este dato nos proporciona una información pronóstica.
· Valoración de las recidivas.- La PET es la técnica diagnóstica más segura para realizar el diagnóstico diferencial entre recidiva y necrosis o cambios postquirúrgicos.
· Monitorización de la respuesta terapéutica.- La PET juega un papel muy importante para valorar la efectividad del tratamiento con quinioterapía o radioterapía. Para ello debe realizarse un estudio basal y otro tras el tratamiento para comprobar, si el tratamiento ha sido efectivo, la reducción de la actividad metabólica.
Rastreos en pacientes oncológicos
Más información: www.icppet.org
CARDIOLOGÍA
· Miocardiopatía isquémica.- Cuando un estudio convencional tras ejercicio físico o farmacológico realizado con SPECT de perfusión o con ecocardiografía es equívoco, técnicamente ininterpretable o sus resultados son discordantes con la clínica, puede realizarse un PET de perfusión, fundamentalmente en aquellos casos en los que no se puede realizar una cateterización cardiaca.
· Viabilidad miocárdica.- PET es el procedimineto mas seguro para valorar la existencia de miocardio viable y por tanto decidir si el paciente debe ser trasplantado o es subsidiario de un bypass o angioplastia. La viabilidad se demuestra cuando se visualiza que el miocardio no perfundido tiene actividad metabólica.
La flecha amarilla señala el miocardio no perfundido (izquierda), pero metabó- licamente activo (derecha).Estudio de viabilidadizquierda: perfusiónderecha: metabolismo (FDG)
NEUROPSIQUIATRÍA
· Demencias.- Fundamentalmente en la enfermedad de Alzheimer (DTA), para el diagnóstico precoz, para el diagnóstico positivo y para contribuir al diagnóstico diferencial. La exploración PET también permite valorar la eficacia terapéutica. En la DTA se produce un patrón típico de hipometabolismo biparietotemporal con conservación del cortex sensitivo-motor. En los momentos iniciales de la enfermedad, la imagen puede mostrar únicamente una lesión unilateral; en fases más avanzadas, suele haber extensión de la hipoperfusión a regiones frontales. Este patrón de afectación no es patognomónico de DTA, pero en un enfermo con alteraciones cognitivas compatibles o sugestivas de DTA, el hallazgo de estas lesiones características hace muy probable el diagnóstico. Por el contrario, en la enfermedad de Pick, el hipometabolismo afecta a los lóbulos frontales y temporales anteriores.
Estudio con FDGarriba: normalizquierda: Alzheimerderecha: Pick
· Parkinson.- La PET se utiliza para contribuir al diagnóstico positivo de la enfermedad. Esta exploración también es útil para valorar la demencia asociada al Parkinson (10% de los pacientes). En el Parkinson se objetiva una disminución metabólica tanto de la FDG como de la actividad presináptica dopaminérgica a nivel de los ganglios de la base. Por el contrario, el sistema dopaminérgico postsináptico está intacto, lo que permite realizar el diagnóstico diferencial con otras alteraciones del movimiento (corea de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Wilson) y también monitorizar la progresión de la enfermedad y valorar la eficacia terapéutica.
Estudio con F-DOPAizquierda: paciente normalderecha: Parkinsonflecha amarilla: hipoactividad dopaminérgica
· Epilepsía.- La PET es una técnica muy útil para localizar el foco epileptógeno en la epilepsía refractaria al tratamiento médico con objeto de poder seleccionar a los candidatos quirúrgicos; también se utiliza para el estudio de la patogenia y para facilitar la colocación de los electrodos para EEG intradural. Durante la fase ictal de una convulsión parcial compleja aparece un foco de hiperperfusión cortical, de localización generalmente temporal, en el 80-100 % de los casos. Está descrito un aumento de la actividad ictal del cerebelo contralateral al asiento del foco epileptógeno hasta en un 75 %, hallazgo que ayuda en la lateralización de la descarga. Tras la convulsión, hay una rápida progresión de la hiper a hipoperfusión focal, que se puede mantener a lo largo de todo el período interictal.
· Esquizofrenia.- La PET contribuye al diagnóstico positivo demostrando un hipometabolismo del cortex frontal. Este hallazgo se ve con más frecuencia en los pacientes crónicos que tienen una larga historia de tratamiento con neurolépticos y en los esquizofrénicos paranoides. En la esquizofrenia es característico la ausencia de activación frontal con los test de estímulo (Wisconsin), lo que está relacionado con el descenso de la función dopamínergica. Debido a que la corteza frontal está íntimamente relacionada con otras estructuras corticales y subcorticales, una alteración de esta zona puede repercutir en zonas muy diversas. La hipofrontalidad no es un hallazgo patognomónico de la esquizofrenia ya que también se ha descrito en pacientes con transtornos afectivos y en las psicosis maniaco-depresivas.
· Trastornos obsesivo-compulsivos (TOC).- El TOC muestra alteraciones metabólicas en el llamado "circuito del TOC" formado por la región frontal, los ganglios de la base y la región del cíngulo. Con los test de estímulo pueden objetivarse áreas hipermetabólicas. Estas alteraciones se demuestran que son reversibles con el tratamiento.
· Abuso de tóxicos.- El alcohol y la cocaina producen alteraciones difusas de afectación fundamentalmente frontal probablemente en relación con cambios isquémicos.
· Complejo demencia-SIDA.- La PET pone de manifiesto las reducciones regionales o generalizadas del metabolismo cerebral de la glucosa y por tanto es útil no solo para disponer de un patrón de imagen en la alteración tardía sino cuando las alteraciones cognitivas, motoras y del comportamiento que se presentan en fases precoces o en niños. También es de utilidad para valorar la eficacia de la terapéutica antiviral que puede hacer reversibles estas alteraciones metabólicas.
· Estudio de neuroreceptores y drogas.- Es uno de los campos de mayor desarrollo de la tecnología PET. Este fenómeno se ha producido por la convergencia de dos hechos: el diseño de pequeños equipos PET aptos para realizar investigación con animales de laboratorio y por el avance en la investigación radiofarmacologica. Las enfermedades cerebrales en las que pueden realizarse estos estudios abarcan un gran número de trastornos psiquiátricos (esquizofrenia, depresión), de alteraciones del movimiento (enfermedad de Parkinson, coreas, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Wilson con afectación neurológica), epilepsia y otras enfermedades degenerativas (enfermedad de Alzheimer, de Pick, atrofia multisistémica...).
LOS POSITRONES
Fenómeno de aniquilación
Un positrón es un electrón cargado positivamente que se emite desde el núcleo del radiotrazador. Este positrón recorre unos pocos milímetros (1-2 mm) hasta que encuentra un electrón libre con el que colisiona produciendo una reacción de aniquilación . Según la ley de la conservación de la energía, las masas del positrón y del electrón se convierten en radiación electromagnética: dos fotones de aniquilación de 511 KeV de energía que salen despedidos en direcciones opuestas (180º).
EL GENERADOR
Generador de Rubidio
Un generador es un equipo capaz de producir un emisor de positrones de corta duración como producto radioactivo a partir de un isótopo padre cuya duración como elemento radioactivo es mucho más larga. El generador más utilizado en tecnología PET es el de Rubidio-82 (Rb-82). El Rb-82 se emplea para el estudio de la perfusión miocárdica.
EL CICLOTRÓN
Un ciclotrón es un acelerador de partículas que se emplea para producir emisores de positrones.
El ciclotrón utiliza protones (núcleos de hidrógeno) y deuterones (núcleos de hidrógeno pesado) a los que les transfiere alta energía mediante el empleo de campos eléctricos alternos. A continuación, se aceleran en una órbita circular utilizando campos magnéticos. Por último, estas partículas altamente energéticas se dirigen hacia unos blancos ("target") con los que colisionan y mediante una reacción nuclear producen isótopos emisores de positrones: Fluor-18, Nitrógeno-13, Oxígeno-15, Carbono-11.
Los ciclotrones utilizados en PET son compactos y pequeños (babys).
Generador de Rubidio
LOS MÓDULOS DE SÍNTESIS QUÍMICA
Módulo de síntesis química
Los isótopos emisores de positrones (Fluor-18, Nitrógeno-13, Oxígeno-15, Carbono-11) se incorporan a diversas moléculas biológicas marcándolas.
Los procesos de marcaje, de índole química, se realizan mediante unas reacciones automatizadas utilizando unos equipos denominados Módulos de Síntesis.
LOS RADIOFÁRMACOS
Las diversas biomoléculas a las que se incorporan los isótopos emisores de positrones son substratos, neurotransmisores, ligandos, drogas y otras. Este conjunto de moléculas ya marcadas recibe el nombre de radiotrazadores o radiofármacos. En la TABLA (GE) podemos observar sus principales caraterísticas.
Aunque estos productos se conocen habitualmente con el nombre de radiofármacos, la cantidad utilizada en la técnica PET es infinitesimal por lo que carecen de efectos farmacológicos y tampoco alteraran los procesos bioquímicos estudiados.
Estos radiofármacos se administran por vía intravenosa y posteriormente se distribuyen en el interior del cuerpo de igual forma que las biomoléculas originales.
ISÓTOPO
RADIOTRAZADOR
VIDA MEDIA
15F
15FDG,15F-DOPA
110 min.
11C
11CO,11CO2
20 min.
15O
15O2,C15O2,H15O2
20 min.
13N
13NH3
10 min.
82Rb
82Rb
76 sec.
Los radiofármacos utilizados mas frecuentemente son:
FDG (18-F, glucosa).- Compuesto de estructura similar a la glucosa. En la actualidad es el radiotrazador de utilización más frecuente.
FDG
La glucosa penetra en el interior de la célula mediante un transportador enzimático: allí, es fosforilada por la actuación de un enzima, la hexoquinasa, y de ese modo se transforma en glucosa-6-fosfato. La FDG tras su fosforilización es "retenida" por la célula al ser incapaz de continuar la normal ruta metabólica de la glucosa no marcada con flúor. Por otra parte, en el interior de la célula existe un enzima, la glucosa-6-fosfatasa que desfosforoliza tanto a la glucosa-6-fosfato como a la FDG fosforilada, permitiendo la vuelta de estos compuestos al exterior de la célula.
La captación de FDG está condicionada por la concentración relativa de ambos enzimas (hexoquinasa, glucosa-6-fosfatasa). Así por ejemplo, la relación de la concentración de hexoquinasa respecto a la de glucosa-6-fosfatasa es mas alta en el cerebro y en el corazón que en otros tejidos, lo que condiciona la mayor concentración de FDG en los mismos. En el caso de los tumores también se ha podido demostrar este mismo fenómeno.
F-Dopa (18-F, Dopa).- Mide la captación de L-Dopa y por lo tanto se utiliza para estudiar la síntesis dopaminérgica en el cerebro.
Agua radioactiva (15-O, agua).- El agua radioactiva maracada con 15-O se utiliza para medir el flujo sanguíneo en diversas aplicaciones en neuropsiquiatria, oncología y cardiología.
Acetato radioactivo (11-C, acetato).- Se utiliza para medir el metabolismo oxidativo (aeróbico) fundamentalmente en cardiología.
Amonio radioactivo (13-N, amonio).- Utilizado para estudiar el flujo miocárdico
LA CÁMARA DE POSITRONES: CÁMARA PET
FDG
El fundamento de las cámaras PET se basa en el principio de la "detección por coincidencia". Si dos detectores situados en oposición (180º) detectan simultáneamente la llegada de dos fotones, estos proceden del fenómeno de la "aniquilación" que se produce como consecuencia del choque entre un positrón y un electrón.
Una cámara PET consiste básicamente en unos anillos de detectores colocados alrededor del paciente, una electrónica y un sistema informático.
El número de anillos es variable, entre 4 y 16. Cada uno de estos anillos lleva una serie de detectores que son cristales de centelleo de número atómico elevado. El cristal de centelleo tiene la característica de emitir luz cuando se estimula por la incidencia de la radiación ionizante, los fotones. El material que se emplea actualmente para construir estos detectores es el Germanato de Bismuto (BGO) por su elevada densidad y por no ser higroscópico.
Cámara ADVANCE de GE
Mediante la utilización de un sistema informático se registran, almacenan, reconstruyen y visualizan las imágenes. Debido a la necesidad de manejar un número de datos muy numeroso se precisan ordenadores muy potentes de gran velocidad de cálculo y elevada memoria de almacenamiento.

EXPLORACION NEUROLOGICA BASICA

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA

TEMA 3 – NEUROANATOMÍA


03.11 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA.

VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBRAL.
EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES.
PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN CAROTIDEA.
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR.
EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO.
EXPLORACIÓN DEL CEREBELO.
EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS.


VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN CEREBRAL.
Los test que exploran la función cerebral se dividen en dos grupos: test para la función cerebral general y test para detectar funciones anómalas específicas.

- Para valorar las funciones cerebrales generales, el examinador observará si existen defectos en el aspecto general del paciente, el nivel de conciencia y orientación, memoria, nivel emocional y pensamiento. Así se realiza una valoración superficial del estado mental: nivel de atención y comprensión, orientación témporo-espacial y autopsíquica, cálculo, lenguaje, lectura y escritura. Inversión numérica.
- Las funciones cerebrales específicas se corresponden con áreas corticales específicas. Se ha de explorar la interpretación cortical sensorial, cuyo fallo es la agnosia, la integración cortical motora cuyo fallo es la apraxia, y el lenguaje cuyo fallo es la afasia.


EXPLORACIÓN DE LOS PARES CRANEALES.
El siguiente paso será la exploración de cada par craneal:

Nervio olfatorio (I).
Antes de investigar el olfato, es conveniente asegurarse de que no existe obstrucción de los conductos nasales. Con los ojos cerrados el paciente deberá identificar olores familiares, como café o tabaco, por cada fosa nasal por separado. (IMAGEN)

Nervio óptico (II).
La agudeza visual se estudia con mapas de Snellen y con gravados ordinarios. Si el paciente utiliza lentes correctoras, el estudio se efectuará con y sin gafas.
Para realizar el estudio de los campos visuales, el paciente se tapará un ojo y mirará la nariz del examinador. El examinador desplazará su dedo o un objeto frente al paciente, comenzando por la periferia de cada cuadrante de visión lo irá desplazando hacia el centro de la visión. El paciente deberá indicar el momento en que puede ver el objeto utilizado. La prueba se realizará para ambos ojos. Este método permite detectar trastornos de una forma aproximada. Si se desea una información más precisa, deben de utilizarse pruebas perimétricas standard. Se investiga la extinción visual desplazando los dedos simultáneamente a los lados opuestos de los campos visuales.
Para que la exploración sea completa, se impone un examen del fondo de ojo. Esta incluirá la observación de las papilas ópticas, de los vasos y de la periferia de la retina. Si la exploración resulta difícil por ser pequeñas las pupilas, el examinador debe dilatarlas al concluir las demás pruebas neurológicas. Un oftalmoscopio es fundamental para evaluar un posible papiledema u otras lesiones retinianas
La sospecha de cualquier patología en este par exige consulta con el oftalmólogo.

Nervios oculomotor, patético y abductor (III, IV y VI).
Estos nervios, al ser los tres oculomotores, se exploran conjuntamente. El par oculomotor acciona además del globo ocular, los músculos constrictores de la pupila y los elevadores de los párpados.
Se invita al paciente a que siga el movimiento del dedo que el examinador desplaza en todas las direcciones y el globo ocular ha de seguir con sus movimientos el rastreo del dedo. Se examina igualmente la movilidad palpebral y la contracción de la pupila. El examen de las pupilas se realizará en una habitación oscura. Se observa en primer lugar el tamaño y la forma de las pupilas, comparando si son iguales, o no. El reflejo de acomodación pupilar se estudia observando la contracción pupilar, que se produce cuando el paciente mira un objeto cercano después de haber observado otro más lejano. Existen muchas variaciones en el tamaño de las pupilas. Suelen ser más grandes en los jóvenes y se hacen más pequeñas y presentan menor capacidad de respuesta al estímulo luminoso con la edad.
Los reflejos pupilares a la luz se estudian observando la contracción pupilar en respuesta a un estímulo luminoso dirigido a cada ojo, lateralmente. Se observarán los reflejos pupilares directo y consensual.
La exploración de estos pares va implícita en la exploración de oculomotricidad que se expone ampliamente el TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO.

Nervio trigémino (V). (IMAGEN) (IMAGEN)
Su parte sensitiva se examina comparando las respuestas derechas e izquierdas a estímulos táctiles en las regiones supraorbitales, infraorbitales y mentonianas. Se ha de examinar además el grado de sensibilidad al dolor (con una aguja) y a la temperatura (objetos calientes y fríos).
Su parte motora inerva los músculos de la masticación; en las lesiones paralíticas unilaterales el paciente permite que se le abra la boca sin ninguna resistencia, siendo incapaz de movilizar la mandíbula del lado paralizado. Se observará si existe desviación del maxilar cuando la boca esté abierta. Cuando la parálisis es bilateral la mandíbula cae por su peso. Con el tiempo se produce una atrofia de los músculos maseteros y temporales.
Exploración de los reflejos en los que participa el nervio:
- Jaw jerk, o reflejo masetérico, que es sensitivo y motor. Un golpe en la sínfisis produce el cierre reflejo de la mandíbula.
- Reflejo corneal: consiste en tocar con un algodón la esclerótica del ojo (no los párpados o las pestañas); su ausencia incida una lesión en la vía aferente del V, o en el arco eferente motor del VII. En este capítulo lo exponemos más abajo al tratar los reflejos superficiales.
- Reflejo del estornudo: producción de estornudo al estimular la pituitaria nasal; evalúa la función sensitiva trigeminal.
- Reflejo nasal de Bechterew, la aplicación de un estimulo en la piel de la nariz produce la contracción de los músculos faciales ipsilaterales.

Nervio facial (VII).
La exploración de este par se expone ampliamente en el TEMA: PARALISIS FACIAL IDIOPÁTICA.

Nervio estatoacústico (VIII).
La exploración de este par se expone ampliamente en los correspondiente capítulos: TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACIÓN Y PUREBAS FUNCIONALES DEL ORGANO AUDITIVO, y TEMA ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO.

Nervios glosofaringeo y vago (IX y X).
Estos dos pares se exploran conjuntamente.
La lesión motora del glosofaríngeo produce un pequeño descenso del arco palatino unilateral, pero sin afectar a los movimientos voluntarios del paladar. Las fibras sensitivas del glosofaríngeo interesan a la mucosa faríngea y paladar blando, así como a otras áreas adyacentes. La lesión sensitiva produce una alteración del reflejo faríngeo y palatino. El reflejo faríngeo se estudia tocando cada lado de la faringe con un depresor lingual. El reflejo palatino se estudia tocando cada lado de la membrana mucosa uvular. El lado examinado debe de elevarse. La función autónoma se evalúa al estudiar la función parotídea. El reflejo salivar es provocado al colocar alimentos sobre la lengua, de forma más exacta se explora mediante la sialometría.
Cuando la función del vago es normal, el paciente pude tragar y hablar con movimientos normales de las cuerdas vocales y del paladar blando cuando dice por ejemplo A. La parálisis de los músculos palatinos, la ausencia de reflejo palatino o la asimetría palatina sugieren su lesión motora. La parálisis bilateral produce una caída del paladar que aparece como una cortina sin movimiento voluntario pero que puede moverse por la corriente de aire al respirar (fenómeno de Rideau) y presenta una gran dificultad para pronunciar sonidos como la K, A o Ch que requieren la elevación palatina.
Las parálisis laríngeas se estudian ampliamente en el correspondiente tema: Trastornos de la motilidad laríngea.
Las funciones autónomas del vago se estudian durante el examen físico general. (IMAGEN)

Nervio espinal (XI).
Se examina la fuerza del músculo trapecio, elevando el paciente los hombros mientras el médico con la mano hace resistencia a la elevación. (IMAGEN)
Se examina igualmente la fuerza del ECM por el mismo método, pero haciendo girar la cabeza.

Nervio hipogloso (XII).
Se observa si hay alguna desviación lateral de la lengua cuando ésta se halla en protusión, y se observa si existe atrofia y fasciculaciones.
La fuerza de la lengua se explora pidiendo al paciente que la mueva de lado a lado, haciendo fuerza contra un depresor, hallándose la lengua en protrusión.


PALPACIÓN Y AUSCULTACIÓN CAROTIDEA.
Se aconseja realizar siempre la palpación y la auscultación bilateral de la carótida común.


EXPLORACIÓN DEL SISTEMA MOTOR.
La inspección y palpación de los músculos en reposo permite determinar su tamaño, consistencia y una posible atrofia. Para realizar una exploración meticulosa se utiliza un modelo standard que permite comprar las medidas en las partes correspondientes de los músculos proximales de los brazos, muslos y pantorrillas. Deben de valorarse las diferentes formaciones musculares en busca de una posible irritación mecánica o miotónica.
La percusión lingual y de la eminencia tenar de la mano puede revelar la existencia de una contracción miotónica o de una pobre relajación. El explorador observará la simetría de la postura y de los contornos musculares.
Se ha de examinar y comparar la musculatura fina de la mano, buscando fasciculaciones y finos temblores de fibras musculares individuales. Las fasciculaciones están presentes a menudo cuando existe una amiotrofia de origen motor inferior.

Tono muscular.
Los músculos se palpan en reposo y el examinador observa la resistencia a movimientos pasivos, mientras mueve el músculo correspondiente. Debe de buscar anomalías en el tono como espasticidad, rigidez o flacidez.

Movimientos involuntarios.
La inspección puede revelar distonias lentas, movimientos coréicos irregulares, contracciones rápidas mioclónicas, tics o temblores.

Fuerza muscular.
La flexión, extensión y otros movimientos musculares se examinan primero sin resistencia y luego realizando resistencia el explorador. Este compara los músculos correspondientes de cada lado.


EXPLORACIÓN DEL SISTEMA SENSITIVO.
Durante esta exploración se ha de observar:
- La capacidad del paciente para percibir la sensación.
- Se han de comparar los dos lados del cuerpo y las extremidades correspondientes.
- Se ha de comparar la sensibilidad de las partes distal y proximal de cada extremidad para cada forma de sensación.
- Se ha de intentar determinar si los cambios sensitivos interesan a todo un hemicuerpo o siguen las distribuciones de los dermatomas.
Durante la exploración sensitiva el paciente mantendrá los ojos cerrados. Los resultados de esta exploración dependen de la percepción del paciente y de la interpretación de los estímulos. Las pruebas sensitivas son, a menudo, difíciles de evaluar y dependen, en alto grado, de la cooperación del enfermo y de sus propias nociones a cerda de fenómenos sensitivos. Es importante recordar que es más frecuente que exista una hipoestesia que una anestesia total.

Exploración de las formas primarias de sensibilidad.
- Sensibilidad táctil superficial. ¿Siente el paciente el toque con un trozo de algodón? ¿Es la sensibilidad idéntica en ambos segmentos correspondientes de ambos hemicuerpos? Se ha de investigar la sensibilidad en manos, antebrazo, brazos, tronco, músculos, piernas y pies en este orden, y después en las zonas perineal y perianal.
Se ha de comparar la sensibilidad en las partes proximal y distal de cada extremidad.
- Sensibilidad dolorosa superficial. Se seguirá el mismo procedimiento anterior, con una aguja.
- Sensibilidad térmica: siguiendo el mismo procedimiento, se harán toques con tubos que contengan agua fría y caliente.
- Sensibilidad vibratoria: se aplicará un diapasón sobre las prominencias óseas: muñeca, codo, hombro, cadera, rodilla, tobillo. Se observará la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparará la sensibilidad contralateral en las porciones proximal y distal de las extremidades.
- Dolor profundo a la presión: se examina el tendón de Aquiles, los músculos de las pantorrillas, etcétera.
- Movimiento y posición: los dedos de la mano y del pie son movidos pasivamente y se interroga al paciente acerca de la dirección del movimiento y de la posición final del dedo explorado. El movimiento se efectuará arriba y abajo.
Se ha de prestar atención a que la presión en la piel no pueda servir de guía al paciente sobre la dirección de los movimientos. Las partes laterales de los dedos de los pies se tomarán entre el índice y el pulgar del examinador. Las reacciones anormales en estas pruebas, que siguen las vías anatómicas desde los receptores periféricos hasta la corteza, indican trastornos o lesiones en algún lugar de dichas vías. (IMAGEN)

Exploración de las o sensaciones o sensibilidades corticales y discriminatorias.
Las sensaciones corticales y discriminatorias son impresiones sensitivas somáticas complejas, que requieren ser interpretadas por la corteza cerebral.
- Discriminación de dos puntos: se tocarán simultáneamente varias partes del cuerpo con dos objetos punzantes. El paciente, con los ojos cerrados, deberá indicar, cada vez que se le interrogue, si es tocado en uno o en dos puntos. La distancia mínima para que el paciente pueda distinguir entre uno y dos puntos varía según las partes del cuerpo.
- Localización de un punto: con los ojos cerrados se le pedirá al paciente que indique el lugar donde ha sido tocado.
- Discriminación de objetos: el paciente ha de reconocer materiales tales como algodón, lanas o sedas, mediante el tacto, con las manos.
- Función estereognósica: el paciente debe de identificar objetos de uso común puestos en las manos, siempre con los ojos cerrados, por su forma y estructura.
- Grafestesia: el paciente ha de identificar letras o números escritos sobre sus palmas o sobre otras partes del cuerpo con una punta roma. Se comparan siempre ambos lados.
- Fenómenos de extinción: se tocarán dos puntos simultáneamente en lados opuestos del cuerpo pero en áreas idénticas. Con los ojos cerrados, el paciente debe de ser capaz de sentir que ha sido tocado en los dos lados.
Un defecto de las modalidades corticales de esta sensación indica un trastorno del lóbulo parietal de la corteza cerebral.


EXPLORACIÓN DEL CEREBELO.
La exploración del Cerebelo además de ser importante en la exploración neurológica básica, es fundamental para el ORL, pues al explorar el Cerebelo se está explorando una parte muy importante del sistema del equilibrio y muchas de las pruebas de exploración cerebelosa exploran simultáneamente el SV, por lo que se consideran también pruebas vestibuloespinales. Al exponer la exploración física del equilibrio en el capitulo del TEMA EXPLORACIÓN DEL EQUILIBRIO, se vuelve a tratar la exploración del cerebelo.
Recordaremos que las estructuras cerebrales de la línea media, vermis, tienen relación con la postura, la marcha y el equilibrio del tronco. Los hemisferios laterales tienen relación con la coordinación de las extremidades.
En cada una de las pruebas el examinador debe de comprobar si el ejercicio es realizado con facilidad, sin temblor ni ataxia.

Exploración del funcionamiento del vermis cerebeloso.
1. La observación de la posición que adopta el paciente de pié y sentado ya constituye un test orientativo, aunque grosero, del funcionamiento del vermis cerebeloso.

2. Test de Romberg. (IMAGEN)
Esta prueba fué descrita por Romberg en año 1846, para valorar el equilibrio del paciente en posición estática con el fin de poner de manifiesto las lesiones de los cordones posteriores de la médula espinal en la tabes dorsal. Posteriormente fue incorporada a la exploración cerebelosa y otoneurológica, ya que las lesiones de otros elementos anatómicos del equilibrio como el SV o el cerebelo pueden alterar la posición erecta por cambios en el tono postural.
Método standard de realización de la prueba: paciente colocado de pie, estáticamente en bipedestación, con los pies juntos, para reducir el elemento propioceptivo de la sustentación, y los brazos a lo largo del cuerpo. Primero se le mantiene con los ojos abiertos y luego se le ordena cerrar los ojos para suprimir la información visual. Al cerrar los ojos la prueba elimina el receptor visual reduciendo la información al SV y al propioceptivo. Duración de la prueba, como mínimo 1 minuto, pudiéndola alargar a 3 minutos.
Si antes de este tiempo el paciente cae, mueve los pies, abre los ojos o extiende los brazos la prueba se considera positiva. Se ha de valorar si la caída es rápida o lenta, hacia un lado o hacia ambos, hacia adelante o hacia atrás.
Se han descrito otros métodos o variantes de la prueba para hacer la prueba más sensible:
- Se puede hacer colocando al paciente en la posición de Mann: un pie delante del otro y con los brazos cruzados.

- Maniobra de Jendrassik, manos agarradas ente si con fuerza; esta maniobra disminuye los impulsos inhibitorios centrales que descienden por la médula.
- Apoyo sobre un solo pie durante 30 seg., alternando el pie derecho y el izquierdo.
- Test de resistencia pélvica. Normalmente al dar un empujón en el esternón, región enterescapular o en la espalda al paciente este compensa bien el equilibrio y no cae. Si cae la prueba es positiva o patológica.
- Prueba del colchón: TEMA: ANAMNESIS, EXPLORACION Y PRUEBAS FUNCIONALES DEL EQUILIBRIO.
- Prueba de la plomada o prueba de Barré: Consiste en hacer la prueba colocando al paciente delante de una cuerda plomada indicándole que abra y cierre los ojos a indicaciones del explorador. Se valora la intensidad de las lateralizaciones con ojos abiertos y cerrados.
- Evaluación cronometrada de la estación unipodal: consiste en medir la duración máxima de equilibrio colocando al paciente sobre un solo pie. Se permiten como máximo cinco ensayos y la duración de la prueba es de 30 segundos. Como ejemplo se considera que a los 60 años debe de permanecerse, como mínimo, 5 segundos con los ojos cerrados.

Romberg central: la lateropulsión o caída es inmediata, intensa y en cualquier dirección. No se modifica con los ojos abiertos y cerrados incluso a veces la inestabilidad es tan grande que es imposible realizar la prueba pues el paciente es incapacidad de juntar sus pies, cae como el palo de una escoba. No existe armonía con la dirección del nistagmo si este existe. Se produce en las lesiones de los cordones posteriores, del tracto piramidal y del vermis ya que el enfermo está deprivado de los reflejos de enderezamiento.
En las lesiones cerebelosas del vermis y de los núcleos cerebelosos, la caída es fulminante hacia el lado enfermo, o bien hacia delante o hacia atrás y en estos casos el Romberg positivo coexiste con otros signos cerebelosos, como hipotonía y dismetría. En lesiones de la corteza cerebelosa aparece: hipertonía homolateral con caída fulminante hacia el lado sano, además de otros signos cerebelosos como ataxia y adiadococinesia. (IMAGEN)

3. Prueba de la marcha.
También denominada de Babinski-Weil o marcha ciega.
Técnicas: se ordena al paciente caminar en línea recta hacia adelante y hacia atrás con los ojos abiertos y cerrados. Si hay espacio se le indica que de unos 10 pasos hacia adelante y hacia atrás.
La prueba puede hacerse más sensible haciéndole caminar en fila un pie tras otro talón-puntera.
Existen múltiples variantes de este test haciéndolo más sofisticado, siendo el más conocido el "rails test" .
Como ocurre con el Romberg se ha de tener en cuenta que la habilidad para la realización de la prueba disminuye con la edad. En general sólo son valorables las desviaciones notables o caídas.
Lesiones de los cordones medulares: la marcha se realiza con una gran base de sustentación separando mucho los pies.
Lesión cerebelosa: marcha atáxica o incoordinada. En las lesiones unilaterales caída hacia un lado.
Lesiones centrales: la lateropulsión es hacia cualquier lado y suelen aparecer además fallos cualitativos en la marcha, como marcha atáxica, parética, etc. (IMAGEN)

Exploración del funcionamiento de los hemisferios cerebelosos.
En las lesiones de los hemisferios se podrá observar en todas las pruebas astenia y un temblor fino, intencional o no.

1. Tono brazos: prueba de los índices. (IMAGEN)
Valora las desviaciones espontáneas y el tono muscular de los miembros superiores permitiendo diferenciar una lesión de los hemisferios cerebelosos de una lesión vestibular.
Técnica: se coloca al paciente sentado con los brazos extendidos hacia el explorador, con los ojos cerrados, y se valora la desviación de los índices al mantenerse en esta posición durante un tiempo que como mínimo ha de ser de 15 segundos.
Resultados:
En las lesiones periféricas se produce una desviación uniforme y paralela de ambos brazos hacia el lado lesionado y lo mismo ocurre en las lesiones cerebelosas del vermis.
En las lesiones de los hemisferios cerebelosos hay una astenia unilateral que hace que el brazo del lado lesionado caiga de forma muy acusada (hipotonía cerebelosa) pudiendo además apreciar un temblor intencional.
En las lesiones centrales puede aparecer una caída por astenia o hipotonía del brazo en lado lesionado.

2. Past-pointing.
Esta prueba examina el tono muscular de los brazos, constituyendo un test para evaluar además del cerebelo el sistema vestibuloespinal con relación a las extremidades superiores, si bien su realización requiere una buena integración de la función vestibular, ocular, propioceptiva y cerebelosa.
Técnica: el paciente se coloca delante del examinador y extiende sus brazos señalando con su dedo índice; con los ojos cerrados eleva sus brazos hacia arriba extendidos y rápidamente baja los brazos al punto de origen; la maniobra se repite con la cabeza en extensión hacia atrás e inclinada hacia cada hombro. Se ha propuesto realizar la maniobra con estimulación térmica de los laberintos.
Cuando la prueba es positiva en ausencia de nistagmus y con un Romberg normal sugiere patología central.
Cuando realizada después de la estimulación térmica la prueba aparece invertida o ausente en presencia de nistagmo se ha de sospechar patología central.

3. Prueba índice-nariz
Con respecto al cerebelo es la forma más rápida y mejor para explorar la sinergia.
Técnica: El paciente extiende su brazo, con ojos cerrados, y manteniendo el brazo extendido en posición horizontal dirige el dedo índice a la punta de la nariz. Primero se hace con una mano y luego con la otra. Hay quien propone hacerlo primero con ojos abiertos y luego con ojos cerrados para comparar ambas situaciones. Se comienza haciéndolo lentamente y se irá repitiendo con mayor rapidez.
Otra forma muy similar de realizar esta prueba es con la técnica denominada dedo-nariz, que consiste en que el paciente vaya tocando sucesivamente la punta de su nariz y el dedo del examinador.
Resultados: la prueba es positiva si aparece un temblor fino o intencional, astenia y falta de puntería con el índice, ya que la ataxia, la hipermetría y las alteraciones de la coordinación indican la existencia de lesiones cerebelosas ipsilaterales.
Las dos pruebas anteriores exploran la sinergia, que es la coordinación motora del cerebelo, y su alteración es la asinergia mostrando temblor fino o intencional, astenia y falta de puntería con los índices. Exploran además la metría que es el control de la actividad muscular ejercido por el cerebelo, su alteración es la dismetría.

4. Exploración de la adiadococinesia.
La adiadoconicensia es la capacidad para realizar rápidamente movimientos alternativos.
Para su exploración se indica al paciente que efectúe con rapidez movimientos alternativos, como golpear sus rodillas con las palmas y el dorso de las manos, con movimientos de pronación y supinación.
Otra maniobra es indicar al paciente que vaya tocando con la punta de los dedos la punta del pulgar rápidamente y con los ojos cerrados.

5. Rebote. La alteración del rebote es indicativo de lesión cerebelosa.
Se indica al paciente que extienda el brazo con los ojos cerrados y el examinador empuja hacia abajo y hacia arriba la mano del paciente, al dejar de hacer fuerza el examinador la mano debe de volver a su posición de comienzo.

EXPLORACIÓN DE LOS REFLEJOS.
Al evaluar los reflejos se debe de tener siempre relajada la parte del cuerpo que se examina. También es importante aplicar en ambos lados la misma intensidad de estímulo, así como emplear el martillo de reflejos de forma adecuada.
Se comparará en ambos lados la rapidez y la fuerza de contracción evocadas por el reflejo examinado.

Reflejos profundos:
Reflejos osteotendinosos podemos encontrarlos normales; disminuidos o abolidos en cualquier lesión de unos de los elementos del arco reflejo, neurona aferente, neurona eferente, médula o el propio músculo asimismo las lesiones suprasegmentarias. Aumentados en lesiones crónicas de las vías corticomedulares sobre todo de la vía piramidal.
Los reflejos profundos se incitan al golpe secamente sobre un tendón o una prominencia ósea, provocando el estiramiento repentino de ciertos músculos y la contracción de los mismos.
Se debe intentar provocar rutinariamente el clonus aquíleo (flexión y extensión del pie, rápida y continua): tiene lugar al flexionar bruscamente el pie en dirección dorsal. Un clonus aquileo que se extingue rápidamente es, en muchas ocasiones, normal.

Superficiales, cutáneos o mucosos.
El otoneurólogo sólo explora de forma rutinaria el reflejo corneal: consiste en tocar la córnea con la punta de una torunda de algodón, a nivel del borde externo del iris del ojo estado éste en posición de aducción. Los ojos responden con la oculusión simultánea de los párpados. Estamos explorando la neurona aferente del reflejo formada por el V par y la neurona eferente que circula por el VII.
El resto se examina rozando la piel con un objeto romo como por ejemplo la punta de un depresor lingual. El signo de Babinski es el más importante de los reflejos patológicos y es uno de los signos más valiosos en neurología. La provocación del mismo debe de hacerse con cuidado y ha de interpretarse adecuadamente. La estimulación del pie de manera inadecuada puede provocar en el paciente una reacción voluntaria de los dedos del pie, que puede confundirse con el signo de Babinski. No existe signo negativo de Babinski y es por ello incorrecto referirse a un Babinski positivo. La mejor terminología será referirse a un reflejo flexor o extensor plantar.















ANATOMÍA DEL NERVIO FACIAL

Tema 3 – NEUROANATOMÍA PARA ORL



3.1.- ANATOMÍA DEL NERVIO FACIAL







EMBRIOLOGÍA.
Es un par craneal visceral o branquial típico, que tiene como territorio de distribución el segundo arco branquial o arco hioideo, suministrando inervación a los diversos elementos derivados del mismo.
La embriología de este nervio transcurre en cuatro estadios sucesivos:
▪ Estadio I: nacimiento del nervio. En el embrión de 4,2 mm, el NF nace junto con el nervio acústico a partir del mesencéfalo a nivel del espolón de la vesícula acústica. En el estadio de 4,8 a 6,5 mm, se produce una división en dos partes iguales, la parte caudal de lugar al tronco principal del nervio y se pierde en el mesénquima. La parte ventral penetra en el arco mandibular para llegar a formar la cuerda del tímpano.
▪ Estadio II: crecimiento del nervio (embrión de 8 a 20 mm). En el embrión de 8 a 10,6 mm, la división de la porción proximal del nervio en dos troncos no llega a ser completa hasta que el embrión alcanza los 14 cm.
Cuando alcanza los 16 mm una parte de las fibras se desarrollan creciendo hacia delante para terminar en la parte posterior y superficial del 2º arco branquial.
A los 18 mm, la parte periférica del nervio se divide en varios ramos, algunos son anastomóticos con los ganglios cervicales formando el futuro plexo cervical. La parte periférica del nervio después de un trayecto ventral, termina justo por debajo de la lamina mioblástica la cual posteriormente dará los nervios cutáneos.
Los ramos con destino temporal se desarrollan en un estadio más avanzado.
▪ Estadio III: crecimiento del nervio (embrión 20,2 mm). En el embrión de 37 mm, el nervio con sus ramas se dirige hacia la región occipital, pasando por la región dorsal del oído. Cuando el vientre posterior del músculo digástrico se separa del músculo estilohioideo, las fibras nerviosas se dirigen hacia ellos. Las anastomosis entre las ramas periféricas aparecen como tabicamientos y su número y su tamaño aumentan con el desarrollo embrionario. De estos tabicamientos nacen las ramas definitivas. La organización será casi definitiva en el embrión de 40 mm.
▪ Estadio IV: organización definitiva. En el feto de 58 a 80 mm. Se produce una ramificación muy importante de las ramas periféricas. La diferenciación de músculos y fibras se va produciendo a la vez y las fibras del NF siguen en su emigración a las láminas premusculares que son el origen de los músculos de la cara.


ANATOMÍA DESCRIPTIVA.

CORTEZA CEREBRAL.
Los movimientos voluntarios faciales están producidos por descargas de la corteza cerebral. El área motora facial está situada en la circunvolución prerrolándica o frontal ascendente del lóbulo temporal, donde existe una representación somatotópica de la cara.
De esta área parten las fibras descendentes por la vía piramidal, siendo cruzadas para la porción ventral o inferior del núcleo, y directas y cruzadas para la porción dorsal o superior.
Es por esto, que las PF centrales (con origen superior al núcleo) se manifiestan en el territorio facial inferior del lado opuesto, sin afectarse el territorio facial superior; además debido al control que el córtex ejerce sobre los núcleos motores, este tipo de parálisis se manifiesta con una contractura espástica.

TRACTO CORTICO BULBAR.
Sus fibras pasan por la rodilla de la cápsula interna y continúan descendiendo por el mesencéfalo superior hasta llegar al troncoencéfalo.

TRONCO ENCEFÁLICO.
Núcleo del facial: situado en la porción intermedia y lateral de la protuberancia anular. Se compone de una porción dorsal o superior, donde nacen fibras sólo para el facial superior, y otra porción ventral o inferior de donde nacen fibras para todo el NF.
Por detrás del núcleo facial se encuentran los núcleos lácrimo-muco-nasal y el núcleo salivar superior, cuyas fibras vegetativas se van a unir a las fibras motrices del NF.
Dentro del propio SNC, el NF tiene conexiones que se han de conocer:
Con el nervio trigémino: reflejo trigémino-facial: parpadeo ante un estímulo corneal.
Con el tálamo y glomus pálido: conexión responsable de la respuesta motora emocional ante una alegría.
Con la formación reticular y ganglio basal: responsable del parpadeo bilateral involuntario.
Con la oliva y cuerpo trapezoidal: reflejo estapedial.
Con los núcleos del tracto solitario: reflejo de la masticación y secreción salivar por estimulación gustativa.

RAÍCES INTRACRANEALES.
Del núcleo salen dos raíces: una motora y otra sensorial llamada nervio intermediario de Wrisberg (raíz muy delgada).
Estas dos raíces, antes de salir de la masa bulbar tienen un trayecto complicado, pues hacen una rodilla rodeando el núcleo del VI par (MOE) y, hecha la rodilla, discurren entre el núcleo facial y el núcleo espinal del V par. Esta proximidad explica la asociación de alteraciones del nervio MOE y del NF en procesos protuberanciales.

Es necesario conocer que el nervio intermediario de Wrisberg es sensitivo y por tanto aferente con relación al troncoencéfalo, ya que naciendo en el ganglio geniculado del NF camina retrógradamente hasta penetrar en el bulbo y se va a distribuir por el núcleo del fascículo solitario.

ANGULO PONTOCEREBELOSO.
El NF con sus dos raíces, motora y sensitiva, sale por la parte lateral del surco bulboprotuberancial o ángulo pontocerebeloso. Las dos raíces del facial tras recorrer unos 23-24 mm, penetran en el CAI.
El NF sale del troncoencéfalo pegado al cocleovestibular, estando los dos contenidos en una expansión del espacio subaratnoideo que envolviéndolos los protege y los introduce en el CAI.
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CAI.
El NF se introduce en el CAI junto al VIII par, y recorre éste por su parte ánterosuperior.

SEGMENTO LABERÍNTICO: PRIMERA PORCIÓN DEL CONDUCTO FACIAL.
Al llegar al fondo del CAI el nervio se introduce por un conducto óseo propio, que es la primera porción horizontal del conducto facial o acueducto de Falopio. Esta porción del nervio tiene la propiedad de ser, de entre todos los nervios del cuerpo, la que tiene un trayecto anatómico más largo encerrado en un canal óseo inextensible.

El comienzo del conducto de Falopio es la zona ósea más estrecha del mismo, por la existencia del anillo perióstico que supone la cresta vertical. El nervio sufre aquí una ligera estrechez, lo que añadido a la precaria vascularización de esta zona, son muchos los autores que consideran a este segmento del nervio la zona de preferente asentamiento de sus lesiones edematosas e isquémicas.
Una vez en el conducto de Falopio, el nervio realiza un gran cambio de dirección con un ángulo de 130º, y atravesando el peñasco casi perpendicularmente a su eje, llega a la fosita geniculada.

PRIMERA RODILLA.
Angulo de 75º.
Fosa geniculada: al entrar aquí el NF sufre un engrosamiento llamado ganglio geniculado.
En este ganglio termina (funcionalmente comienza) el nervio intermediario de Wrisberg, siendo el asiento de los cuerpos celulares de las neuronas sensitivas que lo componen.
Del ganglio saldrán tres raíces nerviosas:
Nervio potroso superficial mayor que formará el vidiano.
Nervio petroso superficial menor.
Segunda porción del NF.

SEGMENTO TIMPÁNICO: SEGUNDA PORCIÓN DEL CONDUCTO FACIAL.
El conducto de Falopio a este nivel es de 0'5 a 3 mm de grosor y dehiscente en más del 50% de los casos; es la zona menos consistente del conducto. Comprende desde la fosa geniculada hasta la segunda rodilla, con trayecto casi horizontal a lo largo de la pared interna de la caja, yendo de más profundo a más superficial. Discurre por encima de ventana oval y por debajo del canal semicircular lateral.


SEGMENTO MASTOIDEO: TERCERA PORCIÓN DEL CONDUCTO FACIAL.
Al finalizar el segmento timpánico, el nervio realiza su segunda rodilla con un ángulo de unos 95º-120º, haciéndose vertical en esta tercera porción hasta su salida del conducto óseo por el agujero estilomastoideo.
En este trayecto da dos ramas: el nervio del músculo del estribo y la cuerda del tímpano.

AGUJERO ESTILOMASTOIDEO.
El nervio termina su trayecto intrapetroso emergiendo por el agujero estilomastoideo, por detrás de la apófisis estiloides. Su trayecto retroestíleo es corto pero muy importante ya que a este nivel es donde el tronco nervioso ha de ser identificado quirúrgicamente. En este trayecto el nervio camina oblicuo hacia abajo, de detrás hacia delante, cruzando la cara externa de la estiloides y en relación con la arteria estilomastoidea, rama de la auricular posterior y a veces de la occipital.
La proximidad de esta relación hace de la arteria estilomastoidea una gran referencia quirúrgica para la identificación quirúrgica del NF. Ahora bien esta referencia puede transformarse en un obstáculo cuando es lesionada ya que es necesario entonces realizar su hemostasia antes de identificar el facial. La proximidad entre arteria y nervio hace que esta hemostasia sea delicada ya ha de realizarse con mucha prudencia.
En su trayecto retroestileo el nervio da:
- Un ramo sensitivo para el CAE.
- Ramos motores para el músculo estilohioideo y para el vientre posterior del digástrico.
- Dos ramos anastomóticos: uno es el auricular posterior que, después de contornear el digástrico, se dirige por detrás para anastomosarse con las ramas auriculares del plexo cervical superficial. Este ramo está destinado al músculo auricular posterior, al occipital y a los músculos intrínsecos del pabellón. La otra anastomosis se realiza con el IX par (ganglio de Andersch), es inconstante, es el asa de Haller que cruza el borde anterior anterior de la yugular y que a veces es remplazado por una anastomosis con el interior del digástrico.

SEGMENTO EXTRATEMPORAL.
El NF siguiendo su trayecto penetra de forma inmediata en la celda parotídea atravesando la fascia estílea entre el músculo estilohioideo por dentro y el vientre posterior del digástrico por fuera, es decir en el vértice del triángulo retroestílohioideo. Al penetrar en la glándula está separado de su aponeurosis por un tejido celular laxo y poco vascularizado.
Dentro de la glándula las ramas nerviosas tienen siempre una dirección oblicua hacia delante y hacia abajo, pero sobre todo hacia fuera lo que hace que enseguida sean muy superficiales. A partir de aquí el nervio es puramente motor. A poco distancia de la cara externa de la vena yugular externa se divide en dos grandes ramas terminales intraparotídeas:
▪ Rama superior témporo-facial: de dirección o discretamente oblicua, hacia arriba y hacia delante. Esta rama se ramifica hacia arriba y hacia abajo en otras: temporales, frontopalpebrales, suborbitarias y bucales superiores.
▪ Rama inferior o cérvico-facial. Su dirección es vertical o ligeramente oblicua hacia abajo y hacia delante. Emite una serie de ramos hacia arriba y hacia abajo: bucales inferiores, mentonianos o mandibulares y cervicales.
Todas estas diferentes ramas frecuentemente se anastomosan formando un auténtico plexo nervioso. Con frecuencia existe una anastomosis entre la rama cervicofacial y temporofacial que camina próxima al conducto de Sténon, a veces más que de una anastomosis, hay que hablar de una autentica rama salida directamente del tronco del nervio y es llamado ramo máximo de Frohse.


VASOS.
Está irrigado arterialmente por tres pedúnculos:
▪ Uno que procede de la arteria esternomastoidea por la auricular posterior.
▪ Otro que viene de la arteria auditiva interna, que a su vez es rama de la cerebelosa anterior.
▪ El pedúnculo principal, que es la arteria petrosa, rama de la meníngea.
Forman una red vascular arterial anastomosada entre si rodeando el nervio. En esta red arteriovenosa existen verdaderos glomus arteriovenosos que regulan el paso de sangre de un sistema a otro. De entre estos glomus uno está situado en la emergencia de la cuerda del tímpano y el otro a nivel del ganglio geniculado.


ANATOMÍA FUNCIONAL.

Funcionalmente es un nervio mixto: motor y sensitivo.

MOTORA.
El NF aporta el lenguaje facial espontáneo y emocional pues recibe dos tipos de estímulos: volitivos (vía piramidal) y emotivos (vía extrapiramidal). La raíz motora nace en el núcleo facial: recordaremos que el núcleo tiene una parte dorsal, donde nacen fibras para la inervación sólo del territorio facial superior, y otra porción ventral de donde nacen las fibras para la inervación de todo el territorio inervado por el NF.
El NF es portador de fibras motoras voluntarias y reflejas para la musculatura de la cara, la cual se encuentra ricamente inervada lo que la permite realizar movimientos muy precisos. La musculatura de la cara se caracteriza por carecer de husos musculares, forma unidades motoras pequeñas y presenta una mayor resistencia a la denervación que otros músculos del cuerpo.
Participa en los reflejos de amenaza, palpebral, acústico-facial y de succión.

SENSITIVA.
El componente sensitivo del NF está formado por las fibras aferentes viscerales que forman el intermediario de Wrisberg: sensibilidad gustativa, táctil y vegetativa.

Sensibilidad gustativa: las fibras del gusto tienen dos orígenes diferentes:
Las que recogen el gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, salen por el nervio lingual (trigémino) a la cuerda del tímpano y asciende por el NF hasta el ganglio geniculado, donde se ubican las neuronas. Del ganglio sale el n. Intermediario, acabando sus fibras en el fascículo solitario.
Las que recogen el gusto del paladar alcanzan el NF a través del n. petroso superficial mayor teniendo igualmente sus cuerpos neuronales en el ganglio geniculado.

Sensibilidad táctil: las fibras sensitivas táctiles tienen sus cuerpos neuronales igualmente en el ganglio geniculado y discurren en sentido periférico junto con las fibras motoras, recogiendo la sensibilidad profunda de la cara, parte de la piel del pabellón auricular y del CAE en el área de Ramsay-Hunt.

Sensibilidad vegetativa parasimpástica:
Son fibras eferentes viscerales preganglionares, para el control de la secreción lagrimal y salivar.

Lacrimación: las fibras preganglionares nacen en el núcleo lácrimo-muco-nasal, situado en la protuberancia anular muy próximo al núcleo motor del facial. Estas fibras van juntas con las del núcleo facial formando el tronco del NF y van a anastomosarse con el n. petroso superficial mayor (V), éste las transporta a través del nervio vidiano hasta el ganglio esfenopalatino (segunda neurona). De este ganglio salen las fibras secretoras para las glándulas lagrimales y glándulas de la mucosa nasal y palatinas.
Salivación: las fibras preganglionares nacen del núcleo salival superior y se juntan con las del núcleo facial.
Para las parótidas las fibras secretoras salen del ganglio geniculado con el n. petroso superficial menor, hacen relevo en el ganglio ótico, y se anastomosan al IX par para la inervación de la parótida.
Para la submaxilares y sublinguales las fibras secretoras a través de la cuerda del tímpano se unen al nervio lingual, y, haciendo relevo en los ganglios submaxilares y adyacentes (segunda neurona), inervan las glándulas submandibulares y sublinguales.


ANOMALÍAS Y VARIACIONES ANATÓMICAS.
El estudio de las anomalías y variaciones anatómicas del NF, es bastante reciente, debido a que ha sido el amplio uso del microscopio quirúrgico quién las ha difundido.
Son realmente raras, siendo más frecuente su aparición en oídos con otras malformaciones, así pueden aparecer en el 24% de las malformaciones congénitas del oído. Esto se explica porque alteraciones en el desarrollo de una estructura derivada de un determinado arco branquial, con bastante frecuencia asocian anomalías de otras estructuras derivadas del mismo o de otro próximo a él.
Las anomalías más frecuentemente observadas han sido las localizadas a nivel del trayecto intrapetroso, y dentro de ellas las del segmento timpánico.

CURSO COMPLETO DE ANATOMIA

LO BAJE Y ME PARECIO SUPERINTERESANTE
ESPERO SEA DE MUCHA AYUDA LASTIMA NO SALGAN LAS IMAGENES

ANATOMIA
ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO


El aparato genital femenino es un tubo que presenta la particularidad anatómica de poner en comunicación una cavidad serosa con el exterior. Se lo divide en órganos genitales internos y externos.

Organos genitales externos:

Es la porción de aparato genital limitada por los surcos genitocrurales, el monte de Venus y el ano, y en profundidad se extiende hasta el diafragma pelviano accesorio.
Comprenden: el monte de Venus, la vulva y el perineo ginecológico.

Monte de VenusZona situada por delante de la sínfisis pubiana cubierta por pelos, cuyos límites forman los de la región. Los límites de la región del monte de Venus son: hacia arriba, el surco suprapúbico; a los lados, los pliegues inguinales, y hacia abajo se prolonga hasta los labios mayores sin demarcación.

Vulva

Es una hendidura mediana cuando la mujer aproxima los muslos; está más o menos entreabierta cuando la mujer separa los muslos. Está formada por:
Labios mayores, Labios menores Clítoris, Vestíbulo y sus anexos Himen Vestíbulo y anexos:
Vestíbulo: zona navicular que se presenta al separar las ninfas (labios menores) y que tiene una cara posterior o profunda, 2 caras laterales y 2 comisuras.
En el vestíbulo desembocan:
a) la vagina
b) la uretra y glándulas parauretrales de Skene
c) glándulas de Huguier o pequeñas glándulas vestibularesd) glándulas de Bartholin o vestibulares mayores.
Perineo

El perineo ginecológico es la pequeña región de 3 o 4 cm comprendida entre la horquilla vulvar y el ano. Constituye la base de la formación conjuntivomuscular cuneiforme (por eso se llama cuña perineal) situada entre la vagina y el recto. Compuesto por: los músculos esfínter estriado del ano, isquiocavernoso, bulbocavernoso, transverso superficial del perineo y la extremidad posterior de los manojos puborrectales del elevador del ano.

Organos genitales internos

Comprende vagina, útero, trompas y ovarios.
1-Vagina 2-Cuello del útero 3-Útero 4-Trompas de Falópio 5-Ovario 6-Fimbrias
Vagina
Organo de la cópula. Es un conducto virtual en condiciones normales que pone en comunicación el útero con la vulva. Por ella salen las secreciones normales y patológicas del útero y el feto y sus anexos durante el parto. Es un tubo aplastado en sentido anteroposterior, excepto en su porción superior que rodea al hocico de tenca Esta orientada hacia arriba y hacia atrás; tiene 7 a 8 cm de longitud; la pared posterior es más larga que la anterior y su ancho es de 2,5 a 3 cm. La superficie interna es rugosa, por la presencia de pliegues longitudinales y transversales, formados por cúmulos de tejido elástico que permite al órgano su gran extensibilidad. Las saliencias longitudinales forman un espesamiento en la línea media de ambas caras, que se denominan columnas rugosas anterior y posterior; las transversales nacen de estos espesamientos principales y se pierden hacia los bordes. La columna rugosa anterior termina en su porción superior, bifurcándose y constituyendo 2 lados de un triángulo equilátero, cuya base forma un repliegue transversal de la mucosa, situado a casi 2,5-3 cm por debajo del orificio externo del cuello. Este triángulo, denominado de Pawlick, tiene valor clínico y quirúrgico, porque es la proyección vaginal del trígono vesical de Lieteaud. La cara anterior de la vagina esta en relación, de abajo a arriba, con la uretra y la vejiga; la cara post. Con las zonas perineal, rectal y peritoneal. La extremidad superior de la vagina al insertarse en el tercio inferior del cuello uterino forma una bóveda o cúpula, en la que se distinguen 4 porciones llamadas fórnices o fondos de sacos vaginales: anterior, posterior y laterales. El fórnix posterior es el + profundo y corresponde al segmento medio de una delgada capa de tejido celular; la cara posterior, con el fondo de saco de Douglas y el recto. Por los bordes laterales está en relación con la arteria uterina y los plexos venosos que la acompañan, también con la parte terminal del uréter. Estos diferentes órganos transcurren juntos para dirigirse en busca del cuello uterino. Al llegar a una distancia de 20-30mm de ‚éste, se separan. Los plexos venosos se dirigen hacia adelante del cuello y hacia sus lados. La arteria uterina se remonta hacia arriba (describiendo el cayado de la uterina) y alcanza el borde cervical. El uréter se dirige hacia adentro, abajo y adelante, para ir a abrirse en el fondo de la vejiga. Durante su trayecto, cruza el borde lateral del cuello a la altura del orificio interno, luego se aplica sobre el fondo de saco anterolateral de la vagina, después abandona ésta a la altura del orificio cervical externo, deja el cuello atrás, gana el fondo de saco vaginal anterior y penetra en la pared vesical. La porción del cuello situada por debajo de la inserción vaginal y que es la que se ve cuando se coloca el espéculo, se denomina hocico de tenca o segmento intravaginal. El segmento intravaginal del cuello es de forma cónica, esta dirigido hacia el fondo del saco vaginal posterior, y en su vértice presenta el orificio externo del cuello. La consistencia del hocico de tenca es elasticorresistente; su color es rosa pálido y luciente. El orificio cervical externo es la desembocadura de un conducto que recorre el cuello en toda su extensión y que se denomina conducto cervical. Tiene casi 3 cm de largo y termina hacia arriba en el orificio interno El orificio cervical interno es menester separar el anatómico del histológico (entre ambos existe una zona de 5 a 8 mm de alto que se denomina istmo uterino). El orificio interno anatómico (límite superior del istmo) tiene numerosos puntos de referencia: donde la cavidad del útero se hace canalicular; donde penetran en la musculatura las primeras ramas transversales de la arteria uterina y donde adhiere al útero el peritoneo que tapiza su cara anterior el orificio interno histológico (límite inferior del istmo) está situado en el punto en el cual el epitelio endocervical sustituye a epitelio del istmo, de tipo endometrial. El conducto cervical pta. en sus caras anterior y posterior una pequeña saliencia longitudinal, a la que convergen otros relieves oblicuos, que constituyen el denominado " árbol de la vida". En el cuerpo del útero se consideran 3 capas, que de adentro hacia afuera son:
a) la capa mucosa o endometrio
b) la capa muscular o miometrio
c) la capa peritoneal o perimetrio

a) En el período de actividad genital la mucosa esta sometida a cambios cíclicos
b) El miometrio, que constituye casi la totalidad de la pared uterina, esta formada por una intrincada malla de fibras musculares lisas. Esta capa, da al útero su tonicidad normal; al contraerse tiende a evacuar la cavidad uterina, a la vez que hace hemostasia por compresión de los vasos que atraviesan la pared.
c) El peritoneo, cuando ha tapizado la cara posterior de la vejiga, pasa a la cara anterior del útero a nivel del istmo, la cubre en su totalidad, alcanzando el fondo se refleja sobre la cara posterior, istmo, cuello y fondo de saco posterior de la vagina, pasando luego a la cara anterior del recto. Entre la vejiga y el útero se forma el fondo de saco vesicouterino, y entre el útero y el recto, el fondo de saco rectouterino o de Douglas. En tanto que la serosa peritoneal adhiere íntimamente a la capa muscular en casi toda la extensión del cuerpo, es fácilmente despegable en las vecindades del istmo. En los bordes, las hojuelas del peritoneo que cubren las caras anterior y posterior del útero se continúan hacia la pared pelviana y forman los ligamentos anchos. El cuello uterino, en su porción intravaginal, esta también formado por 3 capas: 1 ext. (exocérvix), constituida por un epitelio pavimentoso pluriestratificado = al de la vagina, salvo que posee superficie lisa y escasas papilas, una media, de naturaleza conjuntivomuscular, que constituye casi todo el espesor del cuello, y una interna mucosa, formada por epitelio y glándulas mucíparas. Las arterias del útero provienen del arco que en los bordes laterales del órgano forma la anastomosis de la arteria uterina, rama de la hipogástrica, c' la uteroovárica, rama de la aorta abdominal. El cuello esta irrigado por las ramas cervicales de la uterina. Las venas son las uterinas, que siguen el mismo trayecto que la arteria y desembocan en la vena hipogástrica; la sangre venosa del fondo uterino desagua en las venas ováricas que terminan a la derecha en la V.C.I. (vena cava inferior) y a la izq. en la v. renal. La vena del ligamento redondo termina en la v. epigástrica. Los nervios del útero provienen del plexo de Frankesheuser, situado a ambos lados del cuello en el tejido pelvisubperitoneal, al que llegan fibras simpáticas y parasimpáticas y del nervio erector o pelviano, originado en el plexo sacro. Los nervios simpáticos transmiten estímulos de contracción y vasoconstricción; los parasimpáticos conducen estímulos inhibitorios de la motilidad y vasodilatación.

Trompas

Las trompas de Falopio u oviducto son 2 conductos que parten de ambos cuernos uterinos, siguen la aleta superior del ligamento ancho, se dirigen transversalmente a las paredes laterales de la pelvis y terminan en las proximidades del ovario. En la fecundación permiten la ascensión de los espermatozoides y conducen el óvulo o el huevo a la cavidad uterina. Su oclusión produce esterilidad. Tienen 10 a 12 cm de largo y los sigs. segmentos:
a) una porción incluida en la pared uterina (intraparietal o intersticial), que es la parte + estrecha del órgano.
b) el istmo de 3 o4 cm de largo.
c) la ampolla, que es la porción + amplia y larga (7-8 cm), que se abre en la cavidad abdominal por 1 orificio circundado por una corona de fimbrias (pabellón), la mayor parte de los cuales constituye la fimbria ovárica, que se fija al ligamento tuboovárico y vincula la trompa con el ovario.

La trompa está tapizada por una mucosa rica en pliegues. Pone en comunicación una cavidad serosa con 1 mucosa y, por intermedio de ella, la cavidad serosa con el exterior.
histológicamente, la trompa esta constituida por 3 capas:
1) La mucosa o endosálpinx, formada por 1 epitelio cilíndrico alto, uniestratificado. La mayoría de las cells están dotadas de cilias que ondulan hacia la cavidad uterina; las restantes son aciliadas (secretorias o de transición).
Los pliegues esta n tapizados por el mismo epitelio y presentan 1 armazón conjuntivovascular. El endosálpinx participa en las modificaciones periódicas del ciclo sexual.
2) La muscular o miosálpinx, constituida por 1 plano externo de fibras musculares longitudinales, y otro interno + espeso, de circulares.
3) La serosa o perisálpinx, rodea al órgano, excepto en su borde inferior, donde las hojas peritoneales se adosan p' constituir la aleta superior del ligamento ancho o mesosálpinx; por aquí entran y salen los vasos y nervios de la trompa. El oviducto está irrigado por arterias del arco que forman al anastomosarse la tubárica interna (rama de la uterina) y la tubárica externa (rama de la ovárica).
El revestimiento peritoneal de la pared vaginal posterior está en íntima relación con el fondo de saco de Douglas. El fórnix anterior es - pronunciado y se relaciona con el fondo de la vejiga y la porción terminal de ambos uréteres. Los fórnices laterales están en relación con la parte + interna de los parametrios laterales, con el uréter y con la arteria uterina. La extremidad inferior de la vagina o introito termina en el vestíbulo y es la porción + estrecha del conducto.
Paredes vaginales: formadas por 3 capas: interna o mucosa, media o muscular, y la externa, formada por la fascia y el tejido celular perivaginal o paracolpio. La mucosa de color rosa pálido, es 1 epitelio plano pavimentoso pluriestratificado, cuyas cells basales o matrices son cilíndricas, las medias cúbicas y las superficiales planas y se desprenden continua/. Las cells epiteliales contienen glucógeno, y pincelando la vagina c' solución yodoyodurada, se obtiene la coloración de caoba característica. Se trata de 1 mucosa desprovista de glándulas, de ahí que a la sustancia blanquecina y de reacción ácida depositada sobre sus paredes se la denomina contenido vaginal. La mucosa recibe del tejido conjuntivo subepitelial prolongaciones en forma de papilas. El tejido submucoso, de tejido conjuntivo fibrilar, contiene fibras elásticas y vasos. La capa muscular, mal delimitada con la submucosa, presenta 2 planos de fibras lisas: el interno de circulares y el externo de longitudinales. La fascia vaginal es el producto de la condensación del tejido celular pelvisubperitoneal y constituye 1 elemento importante de sostén de la vagina, la vejiga y el recto. En la cara anterior, al fusionarse con la fascia vesical, forma el tabique vesicovaginal, y en la cara posterior, el tabique rectovaginal por coalescencia con la fascia rectal. El paracolpio se continúa sin demarcación c' el tejido subperitoneal pelviano (parametrio) y esta separado del tejido celular de la fosa isquiorrectal por el músculo elevador del ano. La vagina esta irrigada principalmente por la arteria vaginal (rama de la hipogástrica); la bóveda recibe las ramas vaginales del cayado de la uterina y su porción inferior las ramas de la arteria vesical inferior, la hemorroidal media y la pudenda interna. Las venas forman el plexo vaginal en comunicación c' los plexos vesicales, uterinos y rectales vecinos. Los nervios provienen del plexo hipogástrico y del pudendo interno, y antes de penetrar en la vagina forman el plexo perivaginal.

Utero

Situado en la excavación pelviana, el útero, víscera hueca, impar y mediana, es el órgano destinado a albergar y proteger al huevo y luego al feto. Tiene forma de pera achatada. Un estrechamiento circular, situado por debajo de la mitad del órgano, denominado istmo, divide al órgano en 2 porciones: el cuerpo y el cuello, que son fisiológica y patológicamente distintos. La unión de los ejes del cuerpo y cuello, forma 1 ángulo abierto hacia adelante y abajo, de entre 70º y 110º. El cuerpo uterino, de forma triangular, tiene 2 caras y 3 bordes. La cara anteroinferior descansa sobre la cara posterior de la vejiga, con la que forma el fondo de saco vesicouterino, que es virtual cuando el útero mantiene su posición normal en anteversoflexión. La cara posterosuperior se relaciona con las asas del intestino delgado y soporta la presión intraabdominal. El borde anterosuperior o fondo es convexo en los 2 sentidos y su reunión con los bordes laterales constituye los cuernos uterinos, en donde se implantan los ligamentos redondos, las trompas y los ligamentos uteroováricos. Los bordes laterales se relacionan c' la porción ascendente de la arteria uterina y a su nivel las 2 hojas serosas que forman el ligamento ancho, se separan p' tapizar las caras uterinas anterior y posterior. La cavidad uterina es virtual, de forma triangular. En cada uno de sus ángulos presenta un pequeño orificio que corresponde a la desembocadura de las trompas (orificios uterinos de las trompas); el orificio inferior se continúa con el conducto cervical. El cuello uterino mide 3 cm en tanto que el cuerpo mide 4 cm. Se presenta como un cilindro dividido en dos porciones desiguales por la inserción de la vagina. La porción situada por encima de la vagina (supravaginal) tiene de 15 a 20 mm de longitud y se encuentra en el espacio pelviperitoneal. La cara anterior se relaciona con el bajo fondo vesical.

Ovarios

Son 2 órganos del tamaño y forma aproximado a una almendra. Situados en la aleta posterior del ligamento ancho, a los lados del útero. Su tamaño sufre modificaciones cíclicas, alcanzando su m por. durante la ovulación y cuando existe el cuerpo amarillo en la gestación. En el corte, se distinguen 2 porciones:
a) CORTICAL: es blanquecina, constituida por tejido conjuntivo denso, en el cual se alojan los folículos que encierran el plasma germinativo. Se halla revestida por el epitelio ovárico (una capa de cells cilíndricas, prismáticas, que descansan sobre una lámina conjuntiva que es la albugínea). En el hilio, el epitelio ovárico se continúa sin transición con el endotelio peritoneal a nivel de la línea de Farre-Waldeyer, lo que hace que sea el único órgano intraperitoneal propiamente dicho.
b) MEDULAR: es rojiza y esta formada por tejido conjuntivomuscular, POR ella discurren los vasos y nervios que han penetrado a través del hilio. En la región + interna de la cortical, se encuentran los folículos primordiales. Las gónadas están ricamente irrigadas y los vasos provienen de la arteria ovárica (rama de la aorta), que llega al órgano a través del ligamento infundibuloovárico o pelviano. Después de emitir la tubárica externa, alcanza al ovario y se anastomosa con la rama de la uterina en forma terminal, quedando constituido 1 arco de donde salen numerosas ramas que irrigan al ovario.

Pedículos linfáticos y venosos

Pedículos linfáticos:
En la vulva, los linfáticos de los labios mayores, desembocan en los ganglios inguinales superficiales. La mayor parte de los linfáticos de los labios menores van directamente hacia los ganglios inguinales superficiales del mismo lado, pero algunos desaguan en el lado contralateral. Los del clítoris se dividen en superficiales y profundos. Los superficiales se dirigen a los ganglios inguinales superficiales, mientras que los profundos forman un plexo linfático subpubiano (inK) y en los ganglios inguinales profundos o, siguiendo el conducto inguinal, en los ilíacos externos. Los de la mucosa del vestíbulo vulvar se dirigen a los ganglios inguinales superficiales. Los del himen van a los ganglios inguinales superficiales y profundos y a los hipogástricos. Los del orificio uretral terminan en los ganglios inguinales superficiales, pero algunos siguen la pared de la uretra y de allí pasan a los ganglios vesicales laterales, hipogástricos e ilíacos externos. Los linfáticos de la vagina constituyen 1 rica red en la porción intraparietal del órgano; los que recogen la linfa de la bóveda y del tercio superior de la vagina constituyen el pedículo linfático superior que, uniéndose a los linfáticos del cuello uterino, terminan en los ganglios ilíacos externos. Los de la porción media forman el pedículo linfático médio que se vuelca en los ganglios hipogástricos; finalmente los del tercio inferior de la vagina se anastomosan c' los linfáticos de la vulva. Existen numerosas anastomosis entre sí y con los linfáticos de los ¢rgs. vecinos: vejiga y recto. Los linfáticos de los órganos genitales internos constituyen una tupida malla que nace en las paredes de la trompa, del útero y de la vagina y en el ovario y se reúne luego en los sigs. 4 pedículos principales:
a) el pedículo linfático superior, que recibe la linfa del fondo y de la mitad superior del útero; a través del ligamento ancho recibe los linfáticos de la trompa y del ovario y va a desembocar en los ganglios lumboaórticos.
b) el pedículo linfático inferior recoge la linfa de la mitad inferior del cuerpo uterino, del cuello y también de las bóvedas vaginales, termina en los ganglios hipogástricos (también llamados ilíacos internos).
c) el pedículo linfático posterior o uterosacro: recibe la linfa de la cara post. Del cuello uterino y de la bóveda vaginal. Desemboca en los ganglios presacros.
d) el pedículo linfático anterior reúne la linfa del cuerpo uterino y a través del ligamento redondo termina en los ganglios inguinales superficiales.

Pedículos venosos
De las venas del útero, son importantes las que nacen en los capilares de la mucosa y de la muscular (a este nivel se originan los procesos inflamatorios que sirven de puerta de entrada a la infección séptica). En el miometrio, las venas presentan sólo endotelio (en el corte se presentan entreabiertas, constituyendo los senos uterinos). Las venas del útero componen el plexo uterino. De ahí, las que recogen la sangre de la porción superior del cuerpo, fondo y ángulos, forman troncos, a los que se unen los provenientes de la trompa, ovarios y ligamento ancho, que en conjunto constituyen el plexo pampiniforme. Luego, por intermedio de la vena uteroovárica, esta sangre llega a la VCI (vena cava inferior) del lado derecho y a la vena renal del izquierdo. La porción del plexo uterino que recoge la 1/2 inferior del útero, del cuello y de la bóveda vaginal, constituye las venas uterinas que desembocan en la hipogástrica. La vagina esta provista del plexo venoso vaginal, que se caracteriza por la vinculación que posee c' todos los plexos venosos vecinos: vesical, vulvar, rectal y uterino. Los colectores del plexo vaginal terminan en la vena hipogástrica. La vulva posee formaciones cavernosas (bulbos de la vagina y cuerpos cavernosos del clítoris) y sus venas desembocan en la safena interna, la femoral, la pudenda interna y el plexo vaginal.

Tejido celular pelvisubperitoneal

Frecuentemente, la infección séptica ataca al tejido celular pelvisubperitoneal, por vía linfática o venosa, determinando diversos procesos englobados en la denominación de: celulitis pelviana o parametritis. Es la porción de tejido celular subperitoneal contenida en el espacio limitado hacia arriba por el peritoneo pelviano, hacia abajo por el piso de la pelvis constituido por los diafragmas pelvianos ppal. Y accesorio, y hacia los lados, adelante y atrás por la pelvis ósea. Toma diferentes nombres de acuerdo c' las vinculaciones que tiene con los diferentes órganos. Al tejido conjuntivo que rodea el cuello uterino en su porción supravaginal, la bóveda de la vagina, la vejiga y el recto, se lo designa con el prefijo para seguido del nombre del órgano correspondiente. Entonces se llama parametrio a la porción próxima al útero, paracolpio a la que esta junto a la vagina, paracisto a la que rodea a la vejiga y paraproctio a la que envuelve el recto. Rosthorn divide al espacio pelvisubperitoneal en la sig. forma:
a) Espacio paravesical (paracisto), situado a los lados de la vejiga y limitado hacia adelante por la cara posterior del pubis, se extiende en alto en forma triangular hasta el ombligo, hacia atrás por la aponeurosis umbilicoprevesical y hacia abajo por los ligamentos pubovesicouterinos.
b) Espacio parauterino(parametrio), situado a los lados del útero y la vagina, lat./ llega hasta la pared pelviana. Hacia adelante esta separado del espacio paravesical por 1 hojuela aponeurótica muy fina, que desciende desde el ligamento redondo hasta el piso pelviano; hacia atrás, por 1laminilla conjuntiva que desciende desde el ligamento infundibulopelviano de Henle, el hilio del ovario y el ligamento uteroovárico. El parametrio a la altura del cuerpo uterino se reduce a una delgada lámina celuloconjuntiva, que luego se ensancha al prolongarse entre las 2 hojas de la parte superior del ligamento ancho (ligamento ancho propiamente dicho o ala vespertilionisis) y por el cual discurren los vasos uteroováricos y el pedículo linfático superior de los órganos genitales internos. Por fuera y por encima del estrecho superior de la pelvis, esta laminilla celular se continúa por el tejido celular de la fosa ilíaca interna hacia la parte posterior, pasando por detrás del ciego y del sigmoides. A derecha e izquierda se confunde con el tejido celular retroperitoneal de la fosa lumbar. Hacia adelante, por intermedio del ligamento redondo, se continúa c' el tejido celular subperitoneal de la región inguinoabdominal (espacio de Bogros) y, a través del infundíbulo crural, c' el tejido celular del triángulo de Scarpa. Por debajo del istmo uterino, el parametrio aumenta de espesor y separa las 2 hojas del ligamento ancho, constituyendo así la base del ligamento ancho o parametrio lateral propiamente dicho. Por la base del ligamento ancho discurre la arteria uterina con sus venas y el pedículo inferior, atravesada por el uréter antes de desembocar en la vejiga. La base del ligamento ancho, estaría separada del ligamento ancho propiamente dicho por 1 tabique conjuntivo; hacia atrás se confunde con el parametrio posterior, que contiene el pedículo linfático posterior. Hacia adelante se prolonga en dirección al pubis. Hacia abajo está separado de la fosa isquiorrectal por el diafragma pelviano ppal.
c) Espacio pararrectal (parametrio posterior) se dirige hacia atrás desde la cara posterolateral del cuello uterino, siguiendo las bases de los ligamentos uterosacros; bordea la cara lateral del recto y se confunde con el tejido celular parasacro, que se extiende desde el promontorio hasta la punta del sacro.
d) Espacio precervical esta situado entre la cara anterior del cuello uterino, el fondo de saco anterior de la vagina y el fondo de la vejiga; hacia abajo se extiende hasta el fondo de saco vesicouterino, hacia abajo hasta la fascia vesicovaginal, hacia los lados se continúa con el espacio paravesical y la base del ligamento ancho.
e) Espacio retrocervical NO existe en la línea média, porque el peritoneo se adhiere a la cara posterior del útero.

Aparato de fijación

Constituido por una serie de elementos, que son:
a) El tono uterino
b) La presión intraabdominal.
c) Los medios de fijación, que se subdividen en medios de sostén o apoyo y en medios de suspensión.

Aparato de sostén o apoyo

Esta formado por el piso pelviano y las fascias endopelvianas. El piso pelviano está compuesto por el diafragma pelviano principal y el diafragma pelviano accesorio o urogenital; el primero está formado por los músculos elevadores del ano e isquiococcígeos; el segundo por el músculo transverso profundo del perineo y su aponeurosis. El + importante es el músculo elevador del ano. En el elevador del ano se distinguen una porción externa y otra interna. La porción externa o lámina del elevador es un gran manojo de fibras musculares insertado en el pubis, lateralmente en 1 condensación de la aponeurosis del obturador interno denominado arco tendinoso del elevador y en la espina ciática. Por detrás en el cóccix y en el rafe anococcígeo (formado por el entrecruzamiento con las fibras del músculo del lado opuesto). La porción interna, asas o pilares del elevador, está constituida por los manojos puborrectales del músculo que se insertan en las ramas descendente y horizontal del pubis; luego cruzan los bordes laterales de la vagina y van en dirección al recto, en cuyas vecindades se abren en abanico. Las fibras + anteriores se entrecruzan con las del lado opuesto por delante del recto (fibras prerrectales) y por detrás de la vagina; las fibras 1/2 terminan en la pared rectal y las fibras posteriores se cruzan con las homólogas por detrás del recto (fibras retrorrectales). El diafragma pelviano ppal. Cierra completa/ la pelvis, porque entre las asas del elevador queda un espacio o hiato (hiato urogenital), punto débil del piso, a través del cual pasan la uretra y la vagina. El diafragma pelviano accesorio, ocluye el hiato urogenital. Extendido en forma de triángulo entre ambas ramas isquiopubianas en las cuales se inserta, el músculo transverso profundo del perineo y la aponeurosis superficial y profunda que lo cubre, adhieren en la línea 1/2 a las fascias de los órganos que lo perforan (vagina y uretra), a las fascias endopelvianas y a la del elevador del ano.
Los músculos superficiales del perineo son el transverso superficial del perineo, el isquiocavernoso, el bulbocavernoso y el esfínter estriado del ano. El transverso superficial del perineo nace en la cara interna del isquion y se dirige a la línea 1/2, donde se reúne con el homólogo, constituyendo un núcleo fibroso junto con el bulbocavernoso y el esfínter estriado del ano. El isquiocavernoso se aplica a la rama isquiopubiana y se extiende desde la tuberosidad isquiática hasta la raíz del clítoris. El bulbocavernoso o constrictor de la vagina se inserta en el núcleo fibroso del perineo, contornea la porción inferior de la vagina, cubriendo el bulbo de la vagina y la glándula de Bartholin, y se bifurca en la cara dorsal del clítoris y en el ligamento suspensor de éste. El esfínter estriado del ano nace en el rafe anococcígeo, rodea la extremidad inferior del recto y la mayor parte de sus fibras terminan en el núcleo fibroso del perineo; hacia adelante se confunden con las del bulbocavernoso y las del transverso superficial El núcleo fibroso del perineo tiene la forma de una cuña con base inferior, cuyo vértice se insinúa entre la vagina y el recto, a los que ofrece en su porción inferior, un punto de apoyo. La base de esta cuña constituye el perineo ginecológico propiamente dicho, que se extiende desde la horquilla vulvar hasta el ano. Durante los esfuerzos, al elevarse la presión intraabdominal por actividad de los músculos de la pared abdominal y del diafragma torácico, los órganos pelvianos tienden a exteriorizarse a través de los puntos débiles del piso pelviano, b' cm' los músculos de ‚este forman una unidad con ellos, se contraen simultáneamente estrechando el hiato urogenital.

Aparato de suspensión

A la acción del aparato de sostén se suma la del aparato de suspensión, lo que se demuestra con la maniobra de Martin: con la paciente en posición ginecológica, se coloca una valva en la pared posterior de la vagina, y se ejerce tracción de aquélla hacia abajo para anular la acción de los músculos del piso pelviano. Luego se toma el cuello uterino con 1 pinza de garfios y se lo tira hacia la vulva; el cuello sólo desciende hasta cierto grado, y una vez cesada la tracción, el órgano vuelve a su posición primitiva. Esto es debido a la acción del aparato de suspensión, formado por el retículo uterino o malla periuterina. El retículo uterino es 1 malla de tejido conjuntivo elástico situada en el espacio pelvisubperitoneal que, partiendo del istmo uterino, se dirige a las paredes pelvianas. Acentúa su diferenciación cdo. Se intensifica la actividad de la masa folicular en la adolescencia, e involuciona en la menopausia. Esta malla pta. zonas de mayor condensación alrededor del istmo y de las bóvedas marginales que, a la manera de los rayos de 1 rueda, forman 6 haces: 2 anteriores, 2 posteriores y 2 laterales. Los manojos anteriores, pasando por debajo de la vejiga, se insertan en la cara posterior del pubis, (constituyen los ligamentos pubovesicouterinos, sobre los cuales descansa la vejiga); los manojos laterales se insertan en la fascia que reviste la pared lateral de la pelvis (son los + importantes y forman la base del ligamento ancho - ligamento transverso de Mackenrodt, parametrio lat., vaina de la hipogástrica de Delbet, ligamento cardinal de Koks); los manojos posteriores contornean el recto y se fijan en la cara anterior del sacro (son los ligamentos uterosacros). La principal función del retículo periuterino es mantener constante el cuello uterino en la hemipelvis posterior y asegurar la oblicuidad de la vagina. La acción de estos elementos se ve reforzada por la de las fascias endopelvianas, que son la continuación de la fascia endoabdominal. A nivel del estrecho superior de la pelvis, la fascia se divide en 2 hojas: la parietal, que tapiza las paredes pelvianas, fusionándose con las fascias propias de los músculos; y otra visceral, que envuelve el recto, el útero, la vagina y la vejiga. La fascia propia de la vagina se fusiona con la de la vejiga, formando la fascia vesicovaginal y por detrás con la fascia rectal, formando la fascia rectovaginal. Esta fusión da mayor solidez a las fascias, reforzándose así los tabiques vesicovaginal y rectovaginal. La vejiga y la pared anterior de la vagina, NO pueden prolapsarse (colpocele anterior con cistocele) si no se produce una distensión, desgarro o atrofia de la fascia vesicovaginal. De la misma manera, el prolapso de la pared post. De la vagina y el recto, implica siempre una lesión de la fascia rectovaginal (colpocele posterior con rectocele alto) y de la cuña perineal si el prolapso tiene lugar en el tercio inferior de la vagina (colpocele posterior con rectocele bajo).


Anatomia del Bazo


El desarrollo embrionario del bazo se inicia alrededor de la quinta semana, por diferenciación mesenquimatosa del meso-gastrio dorsal entre el estómago y páncreas, migran y se fusionan estos remanentes mesenquimatosos dando lugar al bazo, sin embargo algunos de ellos en ocasiones no se llegan a fusionar con la masa principal dando lugar a la presencia de bazos accesorios hasta en un 30% de casos, en lugares cercanos a él y hasta tan distantes como en la pelvis.
El bazo es una gualndula vascular sanguinea, segundo órgano más grande del sistema reticulo-endotelial, es de color rojo vinoso, con forma de un gran grano de café, su direción es oblicua, eje mayor se inclina de arriba abajo, de atrás adelante y de dentro afuera. Con una cisura medial en su cara interna, su dimensión es de 11 cm de largo, 7 de ancho y 4 de espesor, pese de 100 a 150 grs.
Se encuentra situado en el cuadrante superior izquierdo y posterior del abdomen (región supramesocolica del abdomen) cubierto por la caja torácica (9a. a llva. costillas). Es pues un organo toracoabdominal. Con una cara convexa en contacto con el hemidiafragma izquierda y una cara cóncava en relación con la curvatura mayor del estómago, conserva su posición por 5 ligamentos suspensorios:
· Ligamento esplenodiafragmático: une el bazo al diafragma;
· Ligamento esplenocólico: une al bazo con el ángulo esplénico del colon;
· Ligamento preesplénico: une el bazo (polo inferior e hilio) al ligamento gastrocólico, estos tres ligamentos son muy poco vascularizados;
· Ligamento esplenogástrico, doble pliegue peritoneal que une la curvatura mayor del estómago al hilio esplénico por donde transcurren los vasos cortos del estómago; y
· Ligamento esplenorenal, doble pliegue peritoneal que va de la cola del páncreas al hilio esplénico conteniendo la arteria y vena esplénica así como la cola del páncreas.
• Celda Esplénica
El bazo está alojado en un intersticio constituido en tres de sus lados por el diafragma, especie de un nicho cóncavo. Hacia dentro, la celda frénica no esta cerrada; corresponde a la cara posterior del estómago y a la cola del pancreas.

• Arteria esplénica
Rama mayor del tronco celíaco, tortuosa, transcurre por el borde posterosuperior del páncreas, da la arteria gastro-epiploica izquierda y luego se divide en 5 a 6 ramas, dos que alimentan la curvatura mayor gástrica, la polar superior que da los vasos cortos al estómago e irriga el polo superior del bazo, las restantes van directamente al bazo.
• Vena esplénica
Resulta de la confluencia de 5 a 6 vasos venosos esplénicos y transcurre por el borde posterosuperior del páncreas al que le forma un surco, es más lineal que la arteria y recibe la vena gastroepiploica izquierda, vasos gástricos, pancreáticos y duodenales, se une a la vena mesentérica inferior a nivel del cuerpo del páncreas y a nivel del cuello del mismo órgano a la mesentérica superior formando la vena porta.• Linfáticos
Transcurren paralelos a los vasos esplénicos, a lo largo de ellos existen numerosos ganglios linfáticos.

• Configuración interna
El bazo está constituido por una cápsula de 1 a 2 mm de espesor que rodea la pulpa, de su superficie externa se prolonga dentro de ella en un entramado de tejido conjuntivo trabecular que subdivide al órgano en pequeños compar-timentos y le da la armazón.
2. FISIOLOGÍA
El bazo se define como “lecho capilar especializado” y su importancia radica en ser parte importante del sistema reticulo- endotelial y su posición en la circulación venosa portal.La función normal del bazo es menos importante que su hiper-función.Se le reconocen funciones como:
· Eritropoyética: Durante el quinto al octavo mes de gestación cumple una función activa en la formación de eritrocitos y leucocitos.
· De reservorio.
· Por su microcirculación este órgano es un filtro complicado y vigilante de las células de la sangre. Los eritrocitos, cuya vida dura l20 días, transcurren 2 días dentro de la pulpa esplénica, el bazo normal contiene 25 cc de eritrocitos pero relativamente pocos se eliminan durante su paso por él.
Las plaquetas y leucocitos recubiertos con anticuerpos también son eliminados por el bazo. Las plaquetas en circunstancias normales viven unos l0 días en la circulación, en estado normal se secuestra en el bazo un tercio del fondo común de plaquetas. La acción del bazo que origina la reducción patológica de elementos celulares circulantes sanguíneos es por tres mecanismos:
a. Destrucción esplénica excesiva de elementos celulares.
b. Producción en el bazo de un anticuerpo que origina la destrucción de células sanguíneas,
c. Inhibición esplénica de la médula ósea que causa insuficiente maduración y liberación celulares, esta última en la mayor parte de los casos es la menos importante.

• Elaboración de anticuerpos
El bazo participa en respuestas inmunitarias específicas e inespecíficas. La properdina y la tufsina sintetizadas en el bazo son opsoninas. La properdina puede iniciar la vía alternativa de activación del complemento para estimular la destrucción bacteriana y de células extrañas o anormales.La tufsina se une a los granulocitos para promover la fagocitosis. En los centros germinales del bazo se produce inmunoglobulina M IgM.3. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
El bazo normalmente no es palpable, para hacerlo debe haber aumentado un tercio de su tamaño, ocasionalmente es percutible y se hará en la línea axilar interna, a nivel de la 9a., 10a., y 11a. costillas.El estudio radiológico simple de abdomen nos permite observarlo cuando ha aumentado su tamaño, como una sombra en hipocondrio izquierdo. La TAC, la resonancia magnética, y la gammagrafía definen el bazo y nos pueden precisar anormalidades en su tamaño, forma y patologías como formaciones quísticas, tumorales o abscesos. El estudio angiográfico, como la arteriografía esplénica o la esplenoportografía nos dan información de patologías arteriales y venosas, así como las causas de una hipertensión portal. La valoración de la función en hiperesplenismo es efectuada en la sangre periférica, con el recuento de hematíes, leucocitos y plaquetas, los que pueden estar disminuidos exclusivamente o todos ellos.
La destrucción eritrocítica importante se manifiesta con ictericia por aumento de la bilirrubina indirecta (liposoluble), por consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito con Cr51, para conocer la magnitud de la hemólisis. La valoración de la supervivencia de leucocitos y plaquetas no tiene un método clínicamente práctico.
Para valorar la trombocitopenia, un aspirado de médula ósea indicará con la abundancia de megacariocitos una producción adecuada de plaquetas.
La Columna Vertebral


En el ser humano esta constituida por las vertebras, que son 33 ó 34 elementos óseos, discordes que se superponen, distribuidas así: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 9 o 10 pélvicas. Las vértebras cervicales, dorsales y lumbares son independientes “libres” las pélvicas se sueldan formando 2 elementos el sacro y el cóccix.
- 7 cervicales (la 1ª llamada Atlas y la 2ª Axis)
- 12 dorsales o torácicas
- 5 lumbares
- 5 sacras (sin articulación entre ellas pues están fundidas y componen el hueso llamado Sacro)
- 4 coccígeas (sin articulación entre ellas pues están fundidas y componen el hueso llamado cóccix - tampoco existe articulación entre el sacro y el cóccix; según teorías evolutivas sería la reminiscencia del rabo o cola correspondiente a otras especies animales)
Esta distribución siempre es así, salvo en las anomalías denominadas lumbarización y sacralización.

Si observamos la columna vista de perfil, obtendremos la siguientes curvaturas anatómicas:
- LORDOSIS CERVICAL: curvatura cóncava hacia atrás
- CIFOSIS DORSAL: curvatura convexa hacia atrás
- LORDOSIS LUMBAR: curvatura cóncava hacia atrás

VERTEBRAS LIBRES
Caracteres comunes:
Todas las vértebras tienen:
1.º un cuerpo
2.º un agujero
3.º una apófisis espinosa
4.º dos apófisis transversas
5.º cuatro apófisis articulares
6.º dos laminas
7.º dos pedículos






1.º Cuerpo.
El cuerpo ocupa la parte anterior y tiene la forma de un cilindro con dos caras y una circunferencia. De las dos caras, una es superior y la otra inferior. Son planas y horizontales. Una y otra presentan en su centro una superficie acribillada de agujeritos, circunscrita por una zona anular ligeramente prominente y formada de tejido compacto. La circunferencia, cóncava en sentido vertical por delante y por los lados, presenta un canal horizontal, dirigido de uno al otro lado. Por detrás es plana o hasta excavada en sentido transversal, para constituir la pared anterior de agurejo vertebral. En su parte media se ven numerosos orificios destinados a conductos venosos, que proceden del cuerpo vertebral

2.º Agujero Vertebral.
Está comprendido entre la cara posterior del cuerpo vertebral y la apófisis espinosa. Tiene la forma de un triangulo de ángulos más o menos redondeados.

3.º Apófisis Espinosa.
Impar y media se dirige hacia atrás bajo la forma de una larga espina, de la cual recibe el nombre. Se distinguen en ella la base, que la une a la vértebra; el vértice, a veces ligeramente desviado a derecha o a izquierda; dos caras laterales izquierda y derecha, enrelación con los músculos espinales; un borde superior, más o menos cortante; un borbe inferior, generalmente más grueso que el precedente y también mucho más corto.
4.º Apófisis transversas
En numero de dos, una derecha y otra izquierda, se dirigen transversalmente hacia fuera, y de ahí el nombre que llevan. En cada una de ellas hemos de considerar: la base, que la une a la vertebra; el vértice, que es libre; dos caras, anterior y posterior, y dos bordes, superior e inferior.


5.º Apófisis articulares.
Son dos eminencias destinadas a la articulación de las vértebras entre sí. Son en número de cuatro: dos ascendentes y dos descendentes. Colocadas simétricamente a cada lado del agujero vertebral, unas y otras sobresalen hacia arriba o hacia abajo del nivel del arco óseo que limita este orificio.

6.º Láminas vertebrales.
En número de dos: derechas e izquierda. Aplanadas y cuadriláteras, forman la mayor parte de la pared posterolateral del agujero raquídeo. Hemos de distinguir en cada una de ellas: la cara anterior, que mira a la medula; la cara posterior, cubierta por los músculos espinales; dos bordes, superior e inferior; la extremidad interna, que se confunde con la base de la apófisis espinosa, y la extremidad externa, que se suelda, ya con la apófisis transversa, ya con las apófisis articulares. Las laminas vertebrales son ligeramente oblicuas hacia abajo y atrás.

7.º Pedínculos
Son dos porciones óseas delgadas y estrechas que a uno y a otro lado, unen la base de la apófisis transversa y las dos apófisis articulares correspondientes a la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral. Los borde inferior y superior son curvos, lo que hace que cada pedinculo presente dos escotaduras una superior y una inferior. Estas escotaduras, superponiéndose regularmente con las vertebras vecinas, forman a cada lado de la columna vertebral una serie de agujeros, llamados agujeros de conjunción, por los que salen los nervios raquídeos.


CARACTERES PECULIARES DE LAS VÉRTEBRAS DE CADA REGIÓN

Cada elemento de la vértebra trae consigo un carácter morfológico que permite reconocer la región a que pertenece la vértebra.

Las vértebras cervicales, las dorsales y las lumbares se distinguen, respectivamente, por los caracteres siguientes.

A – Vertebras Cervicales:
El cuerpo, alargado transversalmente, presenta como caracteres distintivos:
1 – por delante, en la línea media: una pequeña prominencia vertical
2 – en las extremidades laterales de su cara superior, dos pequeñas eminencias, ganchos o apófisis semilunares;
3 – en los extremos laterales de su cara inferior, dos pequeñas escotaduras que, en el esqueleto armado, están en relación con los ganchos de la vértebra subyacente. El agujero es triangular, de base anterior. La apófisis espinosa es corta, poco inclinada, tiene un canal en su borde inferior y esta bifurcada en su vértice.
Las apófisis transversas están implantadas a cada lado del cuerpo. Tienen un canal en su cara superior, son bituberculosas en su vértice y en su base existe un agujero, llamado agujero transverso. Las apófisis están es cada lado colocadas exactamente una encima de la otra. Sus carillas miran hacia atrás y arriba en las apófisis superiores, hacia delante y abajo en las apófisis inferiores. Las láminas son cuadriláteras, más anchas que altas y dirigidas oblicuamente hacia abajo y atrás. Los pedículos se implantan en el cuerpo vertebral en un punto algo menos distante de su cara superior que de la inferior. Las dos escotaduras no son exactamente iguales: la inferior es algo más profunda que la superior.

B – Vértebras Dorsales.
El cuerpo vertebral presenta en cada lado y cerca de la extremidad anterior del pedículo dos semicarrillas articulares, superior e inferior, para la cabeza de las costillas. El agujero raquídeo es relativamente pequeño e irregularmente circular. La apófisis es muy larga, prismática, triangular y fuertemente inclinada hacia atrás. Las apófisis transversas nacen por detrás del pedículo. Su vértice es mas o menos redondeado, y en su cara anterior se ve una pequeña carilla articular para la tuberosidad de la costilla correspondiente. Las apófisis articulares superiores, muy marcadas, se dirigen verticalmente por encima de la base de las apófisis transversas; sus carillas miran hacia atrás y un poco hacia fuera. Las inferiores quedan reducidas a simples carillas articulares situadas en la cara anterior de las laminas; miran hacia delante y un poco hacia dentro. Las laminas son cuadriláteras, tan altas como anchas. Los pedinculos unen el cuerpo vertebral a las apófisis transversas y a las articulaciones. De las dos escotaduras, la inferior es mucho más profunda que la superior.

C – Vértebras Lumbares
El cuerpo es voluminoso. El diámetro transverso es mayor que el antero posterior. El agujero es triangular. La apófisis espinosa es de cuadrilátera, y muy desarrollada de posición horizontal. Las apófisis transversas (apófisis costiformes) están relativamente poco desarrolladas. Se desprenden de la parte media del pediculo. Las apófisis articulares tienen una dirección vertical. Las carillas articulares superiores tienen forma de canales verticales, mirando hacia atrás y adentro y las inferiores, la forma de eminencias verticales, representando porciones de un cuerpo cilindroide y mirando hacia delante y afuera. En la parte posteroexterna de las apófisis articulares superiores se ve un tubérculo más o menos desarrollado, el tubérculo mamilar. Las láminas son cuadrilateras, más altas que anchas. Los pediculos tienen una dirección anteroposterior. Las escotaduras son muy desiguales, las inferiores son tres o cuatro veces más considerables que las superiores.

Diagrama para reconocer la región a que pertenece la vértebra

Caracteres propios de ciertas Vertebras


Algumas vértebras presentan características especiales que merecen una descricipcion aparte.

Primera cervical o Atlas.
El atlas es una vértebra incompleta; en efecto, no tiene verdadero cuerpo vertebral que esta representado por la apófisis odontoides del axis. Los elementos restantes estan más o menos reducidos:
La apófisis espinosa está representada por el tubérculo posterior;
Las apófisis articulares, por las cavidades glenoideas, por una parte, y por otra, por las carillas planas situadas en la cara inferior de las masas laterales;
Las laminas, por el arco posterior;
Los pedinculos, por las partes laterales de este arco, en donde se ve el canal de la arteria vertebral.
Esta constituido por dos masas laterales, unidas entre si por un arco anterior y otro posterior. Las masas laterales tienen la forma de un seguimiento de cilindro colocado verticalmente. La cara superior presenta una carilla articular de forma elipsoide: es la cavidad glenoidea del atlas. Su eje mayor, oblicuo hacia delante y adentro, es dos veces más largo que su diámetro transversal. Se articula con el cóndilo del occipital. La cara inferior tiene una segunda carilla articular para el axis. Esta es plana o muy ligeramente cóncava, mirando oblicuamente hacia abajo y adentro. De la cara externa nacen las apófisis transversas. La cara anterior y la cara posterior se continúan cada una con la extremidad del arco correspondiente. La cara interna es muy rugosa. Presta inserción al ligamento transverso.
El arco anterior. Aplanado atrás, presenta:
En la parte anterior, una pequeña eminencia central, el tubérculo anterior del atlas;
En la parte posterior, y siempre en la línea media, una carilla articular, oval, de eje mayor transversal, destinada a articularse con la apófisis odontoides del axix.
El arco posterior presenta, como el arco anterior, en la línea media y parte posterior, una eminencia mamelonada llamada tubérculo posterior del atlas. En la cara superior de su extremidad externa se ve un canal, en el que se aloja la arteria vertebral.

Segunda Cervical o Axis
Lo que esencialmente caracteriza al axis es la presencia, en la cara superior de su cuerpo, de una eminencia vertical, la apófisis odontoides o diente del axis. En esta apófisis hemos de distinguir, examinándola de abajo arriba:
La base, e cuello, el cuerpo y el vértice. En sus caras anterior y posterior se ven dos carillas articulares: la anterior, para el arco anterior del atlas, la posterior, para el ligamento transverso. La apófisis espinosa es muy ancha; las apofisis transversas son cortas y su vértice no está bifurcado.


Sexta Cervical.
Se cartacteriza por el especial desarrollo del tuberculio anterior de su apófisis transversa que, por razón de su importancia en medicina operatoria, ha recebido el nombre de tubérculo cartotideo o tubérculo de Chassaignac.

Séptima Cervical
Vértebra de transición, recuerda todavía las vértebras precedentes, aunque aproximadamente ya a las que lasiguen. Dos caracteres particulares:
1.º apófisis espinosa unituberculosa; es de notable longitud (por esto se ha dado el nombre de prominente a la séptima vértebra cervical);
2.º apófisis transversas, igualmente unituberculosas, con un agujero transversal relativamente pequeño (nunca pasa por él la arteria vertebral)

Primera Dorsal
Es también una vértebra de transición.
Se distinguirá fácilmente por la presencia, en cada cara lateral del cuerpo, de los siguientes caracteres: 1.º por arriba, una carilla completa, para la primera costilla; 2.º por abajo, un cuarto de carilla únicamente, para la segunda costilla.

Vertebra Dorsal

Décima Dorsal.
Su cácter distintivo es la existencia de una sola semicarilla, situada en la parte superior del cuerpo, para la décima costilla.

Undécima y Duodécima Dorsales.
Se aproximan a las vértebras lumbares. Están caracterizadas:
1.º por la ausencia de carillas articulares en las apófisis transversas;
2.º por la presencia de una carilla única a cada lado del cuerpo, para las costillas undécima y duodécima. Por otra parte se distingue la duodécima de la undécima en que las apófisis articulares inferiores de esta última, conformadas en que las apófisis articulares inferiores de esta última, conformadas en este punto como las de las vértebras lumbares, son convexas y miran hacia fuera, al paso que las vértebras dorsales son planas y miran hacia delante.

Quinta Lumbar
Dos caracteres distintivos:
1.º la altura del cuerpo vertebral, por efecto de la oblicuidad de su cara inferior, es mayor en la parte anterior que en la posterior;
2.º las apófisis articulares inferiores vuelven a ser planas, y además están más separadas la una de la otra que las apófisis articulares inferiores de las vértebras situadas encima.
Vertebra Lumbar


Huesos Del Craneo


Huesos Temporales y Oído interno

Músculos del Cráneo




TEMPORAL

CIERRAN LA BOCA
MASETERO


PTERIGOIDEO EXTERNO
M. DEL PRIMER ARCO MANDIBULAR

PTERIGOIDEO INTERNO




ABREN LA BOCA
VIENTRE ANT. DIGÁSTRICO


MILOHIOIDEO



M. DEL 2º ARCO MANDIBULAR

ESTILOHIOIDEO


VIENTRE POST. DIGÁSTRICO

TEMPORAL
Se origina en la línea semicircular del temporal y se inserta en la extremidad superior de la mandíbula. Pasa por debajo del malar. Acción: cierra la boca si la contracción es bilateral. Ayuda a la masticación lateralmente si la contracción es unilateral.

MASETERO
Se origina en apófisis cigomática del temporal y apófisis cigomática del malar (asa de la calavera). Se inserta en la porción inferior y externa de la mandíbula. Cubre al temporal.
Acción: cierra la boca. Es el m. más potente del cuerpo humano.

PTERIGOIDEO EXTERNO
Va desde la extremidad inferior del temporal hasta la parte interna del cóndilo de la mandíbula. Acción: bilateralmente cierra la boca y contribuye a desplazarla hacia delante. Unilateralmente interviene en los movs. de diducción.

PTERIGOIDEO INTERNO
Se origina en la extremidad inferior del esfenoides y se inserta en la parte interna de la extremidad inferior de la mandíbula. Acción: igual que el pterigoideo externo.

MILOHIOIDEO
Se origina en la porción inferior e interna de la mandíbula y se inserta en el hioides. Acción: bilateralmente abre la boca y desplaza retropulsando la mandíbula hacia atrás.

ESTILOHIOIDEO
Se origina en la apófisis estiloides del temporal y se inserta en la rama posterior de la mandíbula y en el hioides mediante un tendón en "v". Acción: retropulsión de la mandíbula, abre la boca y fija hioides y mandíbula. Deriva del arco del hioides y es profundo.

DIGÁSTRICO
Tiene 2 vientres. El vientre anterior procede del primer arco MANDIBULAR y el posterior procede del segundo arco MANDIBULAR.
VIENTRE POSTERIOR: va desde la apófisis mastoides del temporal hasta el tendón en "v" del estilohioideo.
VIENTRE ANTERIOR: va desde la "v" del estilohioideo a la rama de la mandíbula (parte media de la mandíbula). Acción: abre la boca e interviene en la deglución.






















































Anatomia del Femur

Hueso largo, par, dirigido oblicuamente de arriba abajo y de fuera adentro, incurvado en arco de concavidad posterior, legeramente torcido alrededor de su eje.
Cuerpo. prismático triangular, con tres caras y tres bordes. Las caras son: anterior, interna y externa. La cara aterior es lisa, convexa la cubre el cuadriceps y el tensor de la sinovial de la rodilla. Las dos caras interna y esterna son convexas y lisas, más anchas por arriba que por abajo, donde terminan en punta cubiertas por el crural y los dos vastos interno y externo.
Los Bordes dividense en interno, externo y posterior. El interno y externo apenas están señalados. El borde posterior es muy grueso, saliente y rugoso presta inserción, al vasto interno por su labio interno y al vasto externo por su labio externo, en el interticio presta a inserción a los tres aductores del muslo y a la porción corta del biceps. Por abajo el borde posterior (tambien coniocido como linea áspera) se divide en dos ramas divergentes, que se dirigen hacia los condilos: la externa (para la porción corta del bícepes) es más marcada que la interna; entre las dos queda el espacio popliteo que es de forma tringular. Por arriba se divide en tres ramas: La externa va al trocánter mayor la média al trocanter menor y la interna al cuello. Es inportante señalar que en la parte media de la linea áspera (borde posterior) se encuentra el agujero nutricio del hueso.

Extremidad Superior. Presenta una cabeza que va seguida del cuello anatomico, trocanters mayor y menor y por fin un cuello quirurgico el cual une el cuerpo a extremidad superior.
La Cabeza es redondeada de un modo regular, se dirige hacia arriba, adentro y un poco adelante, presenta una fosita para el ligamento redondo que esta situada algo por debajo y detrás de su centro.
El Cuello anatómico esta situado entre la cabeza y los trocánteres, muy inclinado hacia abajo y afuera, forma con el cuerpo del hueso un angulo de 130º, posee 35 a 40 mm de largo, su forma es cilindrica, aplanada de delante atrás. La porción anterior (cara anterior) corresponde al ligamento capsular en toda su extensión, y la posterior lo hace solamente en sus dos tercios internos. El extremo interno se ensancha para sostener la cabeza y esta lleno de orificios vasculares. El extremo externo muy voluminoso , corresponde a las tuberosidades. Esta limitado por delante por la linea intertrocanteria anterior y por detras por la intertrocanteria posterior.



Trocánter mayor. Eminencia cuadrilatera, situada por fuera del cuello. Aplanada transversalmente, presenta deos caras (externa e interna) y cuatro bordes (Superior, inferior, anterior y posterior). La cara externa, convexa, está atravesada diagonalmente por una linea rugosa (para el glúteo mediano). Por encima y por debajo se encuentran dos superficies en relación con, dos bolsas serosas, la serosa del glúteo mediano y del glúteo mayor. La cara interna se confunde, en gran parte, con el cuello. En su parte posterior se ve una depresión profunda, llamada cavidad digital (para los dos obturadores y los dos gemelos). El borde superior es casi horizontal; en su parte media se encuentra una pequeña faceta redondeada (para el piramidal). El borde inferior está marcado exteriormente por una cresta rugosa (para el vasto externo). El borde posterior, muy acentuado, se continúa por abajo con la cresta intertrocantérea posterior. El borde anterior, muy grueso, presta inserción al glúteo menor.
Trocánter menor. Grueso tubérculo o mamelón, situado en la parte posterior e inferior del cuello (para el psoasilíaco). De subase parten, en forma de radios, tres lineas divergentes, que se dirigen una hacia el cuello, la segunda hacia la linea áspera (para el pectineo) y la tercera para el trocánter mayor.
Cuello quirúgico. Es como en el húmero, la porción del femur que une el cuerpo del hueso con su extremidad superior.

Extremidad inferior. Constituye una masa voluminosa, de forma irregularmente cubica, algo encorvada de delante hacia atrás.
Vista por delante, esta extremidad presenta una superficie articular en forma de polea, la tróclea femoral; está formada por una garganta anteroposterior, hacia la cual se inclinan dos carillas laterales (la externa más ancha que la interna). En la parte inferior del hueso, las dos carillas, hasta entonces contiguas, se separan, y la garganta de la polea, que por ese hecho desaparece, queda reemplazada por una vasta escotadura, la escotadura intercondilea.
Por dentro y por fuera de la escotadura y limitándola, se encuentran los dos cóndilos, interno y externo, el cóndilo interno se distingue del externo en que es menos grueso, está situado más hacia fuera de la línea axil del hueso y desiende más que el externo.
Cada cóndilo presenta: a) una cara superior que forma cuerpo con el hueso; b) una cara inferior, otra anterior y otra posterior, las tes articulaciones, dispuestas en semicírculo para deslizarse sobre latibia; c) una cara media (con relación al eje del hueso), que forma parte del espacio intercondileo (rugosa, para los ligamentos cruzados); d) una cara lateral relativamente superficial, en relación con los tegumentos. En la cara lateral del cóndilo interno se ven: la tuberosidad interna, para el ligamento lateral interno de la rodilla; el tubérculo del aductor mayor, para el músculo del mismo nombre y una pequeña escavación para el gemelo interno; en la cara lateral del cóndilo externo se ven: la tuberosidad externa, para el ligamento lateral externo de la rodilla, y por detrás de esta eminencia, dos pequeñas excavaciones, una para el gemelo externo y otra para el poplíteo.
En la extremidad inferior del femur son de notar, además: a) por delante y por encima de la troclea el hueco supratroclear; b) por detrás y por encima de la escotadura intercondilea, la porción más ancha del espacio popliteo; todas estas regiones están llenas de agujeros vasculares.

Conformación interior. Tejido esponjoso en las extremidades o epífisis y tejido compacto en el cuerpo. Este último tiene un conducto medular que se extiende desde el cuarto inferior del heuso hasta el trocánter menor.








Anatomia del Higado

El higado es el organo mas grande pesa en el cadaver alrededor de 1500 gramas, en el vivo, este peso aumenta 400g. por la sangre contenida en el organo. Su coloración es rojo parda. En los humanos consiste en una masa continua de células, dividida en forma incompleta por separaciones de tejido conectivo. Dentro de esta masa de células continua, las subdivisiones de los conductos biliares y de los vasos hepáticos tienen numerosas conexiones.
El higado esta situado en el la parte superior del abdomen, debajo del diafragma.
Es mantenido en su posición por:
Vena cava inferior, a la cual esta unido através de las venas suprahepaticas.
Ligamento redondo del higado, que remplaza en el adulto la vena umbilical del feto.
Repliegues peritoniales.
A pesar de la estructura monolítica del hígado arbitrariamente se lo considera compuesto por lóbulos. Consta de dos lobulos principales, el derecho y el izquierdo que están divididos por un ligamento, llamado falsiforme, comprendiendo el lóbulo derecho cinco sextos y el lóbulo izquierdo un sexto de la masa hepática., y un tercer lobulo mas pequeño llamado cuadrado. El higado es uno de los dos organos, junto con los pulmones, que recibe aporte de sangre por dos vias. Recibe la mayor parte de la sangre (85%) por la vena porta que drena casi toda la sangre del intestino. Esto asegura que todo el alimento absorbido vaya directamente al higado donde puede ser almacenado para su utilizacion cuando sea necesario. El higado recibe el otro 15% de la sangre de las arterias hepaticas. Este segundo suministro de sangre tambien es importante porque la sangre arterial esta muy oxigenada, a diferencia de la sangre venosa que llega a traves de la vena porta.
Los segmentos del hígado se definen como las regiones servidas por una subdivisión de la vena porta, de la arteria hepática y del conducto hepático común, que viajan juntos a través de toda la masa hepática. Por lo tanto, el lóbulo derecho puede dividirse en segmento anterior y posterior y el lóbulo izquierdo, en medial y lateral. Este último, a su vez, pueden subdividirse en superior e inferior. Aunque existen numerosas conexiones entre las pequeñas ramas de los canales biliares y los vasos sanguíneos en un segmento hepático con sus estructuras correspondientes en los segmentos adyacentes, los conductos biliares y los vasos sanguíneos, en cada segmento del hígado, no pasa sus propios límites.Este concepto de segmentos hepáticos es de utilidad cuando el cirujano planea la cirugía hepática.
FUNDAMENTACION DE LA ANATOMIA SEGMENTARIA DEL HIGADO
Desde el inicio de los estudios anatómicos se distinguió un lóbulo hepático derecho y uno izquierdo cuyos limites están trazados por el ligamento falciforme y el ligamento redondo. Estos límites son arbitrarios, pues la arquitectura interna del hígado muestra también una partición del órgano en dos mitades, pero el límite corre desde el borde derecho de la vesícula hasta el borde izquierdo de la vena cava, es la línea vesículo biliar-cava o línea de Seregé-Cantlié.Las mitades hepáticas (lóbulos) se dividen en cuatro segmentos cada una.Quienes estudiaron intensivamente la división intrahepática y pudieron determinar la segmentación sobre la base de la anatomía vascular y biliar fueron Ch. Hjortsjö, H. Elías y Couinaud.Distinguimos pues una mitad hepática derecha y una mitad hepática izquierda. El lóbulo caudado, (segmento I) por su irrigación vascular pertenecería a ambas mitades.La arteria hepática, el conducto hepático y la vena porta (pedículo glissoniano), penetran al hígado por el hilio hepático, dividiéndose inmediatamente en un ángulo que alcanza los 180º, proveyendo de este modo de un pedículo a cada una de las dos mitades hepáticas.Estos pedículos se extienden por una superficie horizontal que divide a las dos mitades hepáticas en un segmento craneal y un segmento caudal respectivamente.Las venas suprahepáticas determinan una división vertical. Existen tres grandes venas suprahepáticas: la vena hepática media o sagital, que discurre por la línea vesícula biliar-cava, formando el eje del medio del órgano y las venas hepáticas derecha e izquierda que discurren en dirección parasagital por la correspondiente mitad del hígado, dividiéndolas a cada una de ellas en un segmento paramediano y uno lateral.Las venas suprahepáticas dividen al hígado en cuatro sectores verticales, que a su vez son divididos cada uno de ellos por la superficie de extensión horizontal de las formaciones del hilio, en segmento craneal y caudal respectivamente.De esta manera se originan ocho segmentos, dichos segmentos reciben distintas denominaciones según los distintos autores.
ANATOMIA SEGMENTARIA DEL HIGADO
REIFFERSCHEID
COUINAUD
HJORSTJÖ
HEALEY Y SCHROY
SEGM. CRANEOLATERAL DERECHO
VII
DORSOCRANEAL + SEGM. INTERMEDIOCRANEAL
ZONA POSTEROSUPERIOR
SEGM. CAUDOLATERAL DERECHO
VI
DORSOCRANEAL + SEGM. INTERMEDIOCAUDAL
ZONA POSTEROINFERIOR
SEGM. CRANEO PARAMED. DERECHO
VIII
SEGM. VENTROCRANEAL
ZONA ANTEROSUPERIOR
SEGM. CAUDO PARAMED. DERECHO
V
SEGM. VENTROCAUDAL
ZONA ANTEROINFERIOR
LOBULO CAUDADO
I
SEGM. DORSAL
LOBULO CAUDADO
SEGM. CRANEO PARAMED. IZQUIERDO
IV
SEGM. CENTRAL
ZONA MEDIA SUPERIOR
SEGM. CRANEO PARAMED. IZQUIERDO(LOBULO CUADRADO)
IV
SEGM. DORSOVENTRAL
ZONA MEDIA INFERIOR
SEGM. CRANEOLATERAL IZQUIERDO
II
SEGM. DORSOLATERAL
ZONA LATEROSUPERIOR
SEGM. CAUDOLATERAL IZQUIERDO
III
SEGM. VENTROLATERAL
ZONA LATEROINFERIOR
MICROSCOPIA
El parénquima (tejido) hepático está compuesto por células epiteliales (hepatocitos) dispuestas en láminas que se interconectan formando una estructura tridimensional.El acino del hígado es un conjunto de células que rodean un dúctulo y pequeñas ramas terminales de la vena porta y de la arteria hepática. El acino hepático es la base para diferenciar las distintas zonas dentro del hígado. La zona uno, representa el área de tejido hepático que rodea en forma inmediata al dúctulo biliar y a las ramas terminales de la vena porta y la arteria hepática.
La zona tres, comprende el parenquima más alejado de estas estructuras, la región que rodea a la vena central. La zona dos, está formada por el tejido hepático ubicado en las dos zonas anteriores.El área portal o (espacio portal) contiene las pequeñas ramas de la arteria hepática y de la vena porta, un pequeño dúctulo biliar interlobular y delgados linfáticos. El parénquima hepático que rodea al espacio portal es llamado área periportal. El sinusoide hepático: La sangre de las ramas terminales de la vasculatura que sale del área portal a través de la placa limitante irriga una red compleja de espacios vasculares llamados los sinusoides hepáticos que se encuentran como un sandwich entre las placas adyacentes de las células hepáticas. El sinusoide hepático está compuesto de cuatro tipos celulares (la célula endotelial, la célula de Kupffer, la célula en estrella y células granulares).Hepatocito: El 60% de las células que constituyen el hígado humano son hepatocitos. Son células polihédricas, de 20 a 30 micrones con núcleos redondos centrales o excéntricos. Los hepatocitos tienen heterogeneidad estructural, que refleja su diversidad funcional. Por lo tanto los hepatocitos en la zona uno difieren de aquellos en la zona tres. Vena central: La sangre de los sinusoides fluye a la vena central localizada en la periferia del acino hepático. Estos vasos fueron originalmente llamados vena central, debido a que eran el centro del lóbulo hepático que describió Malpighi.
Anatomía de la Vesícula Biliar La vesícula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del hígado, entre los lóbulos derecho y cuadrado; por lo general es extrahepática pero se presentan algunos casos de vesículas empotradas y menos frecuentemente vesículas intraparenquimales. Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo; su capacidad es de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde hepático, se continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se continúa con el conducto cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para formar el colédoco; el conducto cístico tiene en su interior una válvula espiral llamada de Heister que dificulta su cateterización. La vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría de casos es rama de la hepática derecha, en otros casos se desprende de la hepática común y con menos frecuencia de la hepática izquierda. El principal medio de fijación es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático. Fisiología de la vesícula Biliar La vesícula biliar no es un órgano vital, puede ser extirpada sin producir mayores molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado, la cual es concentrada hasta la décima parte mediante la absorción de agua; la presencia de alimentos ingeridos, especialmente grasas, durante la digestión producen la contracción de la vesícula, gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a través del cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. La contracción vesicular es estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno.




Neuroanatomia
BULBO RAQUIDEO
CEREBELO
CEREBRO
ENCEFALOGRAMA

MEDULA ESPINAL
OJO
Anatomia del Páncreas


Es una glándula voluminosa anexa al duodeno, situado en el abdomen superior, detrás del estomago, entre el bazo y el duodeno. La cabeza esta fija por la asa duodenal. Su dirección es horizontal a la derecha y oblicua hacia arriba en la mitad izquierda, es ligeramente curco, su concavidad mira hacia columna vertebral. Tiene un peso medio de 70 gramos. Su coloración es blanco grisáceo.
Podemos dividir el páncreas en cuatro porciones:
Cabeza: Es el seguimiento más voluminoso. Ocupa la asa duodenal.
La cara anterior esta excavada inferiormente por un semiconductor vertical para los vasos mesentéricos superiores. Está cubierta por el peritoneo parietal, en el cual a este nivel se inserta el mesocolon transverso, cuya línea de inserción determina dos porciones: supramesocólica que esta en relación a cara posterior del estomago y del piloro y la submesocólica esta en relación con las asas del intestino delgado. En la primera porción se nota el origen de la gastroepiploica derecha y la pancreático duodenal inferior derecha; por debajo de la raíz del mesocolon circulan la arteria cólica superior derecha y las venas de la parte derecha del colon transverso y las asas del intestino delgado.
La Cara Posterior, esta reforzada por la lamina de Treitz, presenta relaciones vasculares importantes. Además de las ramas arteriales y venosas de los vasos pancreático duodenales aplicados contra el tejido pancreático, se ven en primer plano: vena porta, terminación de la vena esplénica y de la mesentérica superior, arteria mesentérica superior; en el segundo plano, la vena cava inferior, las dos arterias y las dos venas renales, sobre todo la vena renal derecha.
En su parte extrema inferior la cabeza del páncreas emite una prolongación o apéndice retorcido a que se llama processus uncinatrus.
Istmo: El istmo o cuello es muy aplanado de delante atrás, presenta en su cara posterior un semiconducto destinado a la vena mesentérica superior y a la vena porta que la continua. La cara anterior corresponde a la cavidad posterior de los epiplones. El borde superior presenta una escotadura, la escotadura duodenal superior, y una prominencia, el tuber ometale; esta en relación con la arteria hepática y la vena porta. El borde inferior cubre los vasos mesentéricos superiores, que a su paso determinan una especie de escotadura, la escotadura duodenal inferior.
Cuerpo: El Cuerpo corresponde a la primera y segunda lumbares. Su cara posterior está en relación, de derecha a izquierda con la Aorta, la vena mesentérica inferior, la cápsula suprarrenal y el riñón izquierdo. La cara anterior es cruzada oblicuamente por el ángulo duodenoyeyunal y corresponde en todos sus puntos a la cara posterior del estomago, la cual determina en ella una verdadera marca o impresión, la impresión gástrica. El borde superior se pone en contacto con el tronco celiaco en la línea media, y lateralmente con el pilar izquierdo del diafragma, el riñón y la cápsula suprarrenal izquierdos. Va acompañado de la vena esplénica, que a este nivel se labra un semiconducto, y la arteria esplénica, más elevada y más flexuosa. El borde inferior, más grueso que el precedente, corresponde a la inserción del mesocolon transverso.
Cola: la cola, afilada y redondeada según los individuos, entra en contacto con el hileo del bazo o está unida al mismo por un repliegue peritoneal, en cuyo espesor se alojan los vasos esplénicos: es el epiplón pancreaticoesplénico.

Aparato excretorio

Esta constituido por dos conductos; un conducto principal (conducto de Wirsung) y un conducto accesorio.
Conducto de Wirsung: se extiende de una a otra extremidad del órgano, cuyo eje ocupa. A nivel de la cabeza, tuerce hacia abajo, y atrás, se pone en contacto con el conducto colédoco y va a abrirse junto con este en la ampolla de Vater, para verter su producto en el duodeno por la carúncula mayor de Santorini.
El conducto Accesorio toma su origen en la propia cavidad del conducto principal, a este nivel del punto en que este último cambia de dirección; desde allí atraviesa la cabeza del páncreas y va a desembocar en el duodeno, a nivel de un tubérculo cónico, la caruncula menor de Santorini. El diámetro de este conducto de este conducto crece de derecha a izquierda y la circulación se verifica en el mismo sentido; es avalvular y puede ser considerado como una simple via de derivación.

Constitución anatómica

El páncreas es una glándula arracimada, y por esta razón se le puede descomponer sucesivamente en lobulillos secundarios, lobulillos primitivos y ácinos. Estos elementos están separados por tejido conjuntivo, en cuyo interior se encuentran repartidos unos corpúsculos especiales, las islotes de Langerhans o puntos foliculares de RENAUT.

Vasos y nervios

Las arterias de la esplénica, de la pancreatoduodenal superior (rama de la hepática) y de la pancreaticoduodenal inferior (rama de la mesentérica superior). La anastomosis de las diversas ramas rodean la glándula formando el circulo peripancreático. Las venas terminan unas en las venas mesentérica superior y esplénica, y otras directamente en el propio tronco de la vena porta. Los linfáticos nacen en el seno de las redes perilobulares y alcanzan la superficie exterior de la glándula para terminar en unos grupos ganglionares situados a lo largo de los vasos esplénicos y mesentéricos superiores, junto a la segunda porción del duodeno, en el epiplón pancreaticoesplénico.
Los nervios emanan del plexo solar, acompañan a los vasos y vienen a constituir, en la glándula, un plexo interlobulillar y plexos periacinosos, provistos de células ganglionares especiales.


Huesos Del Pié

Anatomia de los Pulmones

El pulmón, órgano esencial del aparato respiratorio, es el sitio en que se verifican las importantes funciones de la hematosis.

En número de dos, están situados en la caja torácica y separados entre sí por el conjunto de órganos que constituyen el mediastino.
Dimensiones promedio: Altura 25 cm, diámetro antero posterior 16cm, diámetro transverso de la base 10cm el derecho y 7cm el izquierdo.
Volumen en espiración: 1600 cm3 en el hombre y 1300 cm3 en la mujer. El volumen del pulmón derecho aventaja siempre al pulmón izquierdo en 1/5 a 1/6. El volumen varia según la edad y sexo.
Imagem adam.com
Peso: En el feto es de 65 gramos, en el adulto promedio 1100 a 1200gramos.
Color: Rojo escurro en el feto, rozado en el recién nacido, grisáceo en el adulto, y en el viejo se convierte, por razón de la antracosis fisiológica, en gris apirrado. En este ultimo, como el deposito de materia negrusca se verifica con mayor predominio o en mayor cantidad en el limite de los lobulillos, la superficie externa del pulmón presenta una serie de polígonos de un tinte negrusco.
El pulmón tiene consistencia blanda; cede a la menor presión con un ruido especial, llamado crepitación. Es muy elástico y, distendido, recobra fácilmente sus dimensiones primitivas. En el cadáver, el vació pleural mantiene el pulmón distendido en contacto con la pared toráxica; pero una vez cesa el vació, el pulmón, reaccionando sobre si mismo, recobra su primer volumen en virtud de su propia elasticidad.

Configuración exterior y relaciones

El pulmón tiene la forma de un semicono, de eje mayor vertical, con su superficie convexa en contacto con la pared toráxica.
Cara externa. Convexa, tersa y lisa, aparece algunas veces deprimida en forma de surco por el contacto de las costillas (impresiones costales). Presenta una cisura o hendidura profunda dirigida oblicuamente de arriba abajo y de atrás adelante; es la cisura oblicua; única a la izquierda, esta cisura se bifurca a la derecha, formando una segunda cisura, la cisura horizontal. Estas cisuras dividen los pulmones en lóbulos (cisuras interlobulillares). El pulmón izquierdo comprende dos lóbulos (superior e inferior); el pulmón derecho, tres (superior, medio e inferior). La presencia en la base del pulmón derecho de un lóbulo supernumerario, el lóbulo ácigos, tiene el valor de anomalía reversiva.
Cara interna. La cara interna, cara mediastinica, presenta el hilio del pulmón, zona de una altura de 5cm y de 3 cm de ancho, situada en el límite del cuarto posterior con los tres cuartos anteriores, por donde pasan los elementos del pedículo pulmonar (bronquios, arterias, venas etc.). La porción de la cara interna situada detrás del hilio corresponde al mediastino posterior. La prehiliar al mediastino anterior que esta deprimida en el pulmón izquierdo formando el lecho del corazón. Los nervios neumogástrico y frénico están en relación con la cara interna en toda su extensión.
Borde posterior. Grueso, ocupa el canal costovertebral (cuerpos vertebrales y extremidades costales) y se pone en contacto, a este nivel, con la cadena del simpático.
Borde anterior. Delgado y sinuoso, es mucho más corto que el posterior; se detiene en la quinta o sexta costilla. A la izquierda presenta una especie de escotadura: escotadura cardiaca del pulmón izquierdo. Corresponde de arriba al esternón a los cartílagos costales y a los vasos mamarios internos. Los bordes anteriores de los pulmones pueden ponerse en mutuo contacto en la línea media.
Vértice. Redondeado, está en relación con la primera costilla, la subclavia y alguna de sus ramas. Esta más elevado el de la derecha que el izquierdo ente 0,5 a 1cm.
Base. Ancha, relacionada en toda su extensión con la cúpula diafragmática. Sui delgado borde ocupa el seno costo diafragmático.

Constitución Anatómica
Segmentación Pulmonar
Vista Anterior
El pulmón esta constituido por los lobulillos pulmonares que se continúan con los bronquiolos y bronquios intra pulmonares, también esta formado por el tejido conjuntivo que une lobulillos, vaso y bronquiolos.
Lobulillos Pulmonares. Son pequeños sacos membranosos, pegados entre si y unidos por escaso tejido conectivo. Tienen un volumen de un centímetro cúbico.
Son piramidales en la periferia, costutuyendo campos poligonales visibles en la superficie exterior de los lóbulos, son más ovoides en el interior del órgano. Por una de sus extremidades se continúan con el bronquio supralobulillar, que le es aferente. Jamás comunican entre sí; en un lobulillo examinado aisladamente se observa que el bronquio supralobulillar se continua en el lobulillo (bronquio intralabulillar), emitiendo primero colaterales y bifurcándose después.
Colaterales o ramas de bifurcación terminales se subdividen dicotómicamante en cierto número (veinte a treinta) ramificaciones terminales, cada una de las cuales termina en un ácino y se llaman bronquiolos acinosos. Los cortes practicados a diferentes alturas presentan, ya el bronquiolo intralobulillar, ya un número de colaterales que varía según la altura del punto observado . Cada ácino, que tiene de 1 a 2 milímetros, presenta, después del estrechamiento del bronquiolo, una dilatación (vestíbulo), de la cual parten cuatro o cinco conductos alveolares, que terminan en cavidades más vastas, laterales o terminales, con relación al eje del ácino, los infundíbulos. Tanto los conductos alveolares como los infundíbulos están tapizados de celdillas semejantes a las de un panal de abejas, los alvéolos (250 por un milímetro cúbico de pulmón). La superficie pulmonar, calculada de este modo, viene a representar por término medio una superficie de 80 metros cuadrados.
Cada alveolo se compone de pared y epitelio. La pared delgada, transparente, está reforzada exteriormente por un sistema de fibras elásticas, cuya disposición es variable.
Vasos: El lobulillo presenta vasos sanguíneos y linfáticos. La arteria pulmonar envía, un vaso que se adosa al bronquiolo intralobulillar (arteria lobulillar), ramificándose con él. Al llegar al ácino, las últimas ramificaciones se esparcen por la superficie del alvéolo en forma de red muy apretada de capilares muy finos y de carácter terminal. Las venas que siguen a estos capilares se dirigen a la periferia del lobulillo (venas perilobulillares), para constituir por su reunión las venas pulmonares. Los linfáticos de origen lobulillar mal determinado, alcanzan los espacios interlobulillares. Los nervios terminan en la pared de los alvéolos.

Bronquios intra pulmonares.

Cada bronquio intra pulmonar o bronquiolo recorre el pulmón al cual está destinado, suministrando colaterales primarios injertados en ángulo tanto más pequeño cuanto más voluminosos son. en su extremidad distal, únicamente el bronquiolo suministra ramos por vía dicotóna.
El modo de distribución de los colaterales primarios (en los cuales nacen colaterales de segundo orden ) depende de las relaciones del bronquitronco y de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar ocupa sucesivamente la cara anterior, el lado externo y la cara posterior del bronquiotronco, dividiendo así a éste en una porción eparterial y una porción hiparterial. Los colaterales primarios, por tanto, se distinguen, por razón del punto en que nacen, en eparteriales e hiparteriales.
Árbol bronquial derecho presenta en primer lugar un bronquio eparterial, destinado al lóbulo superior derecho; uno de sus ramos, dirigido hacia el vértice, del pulmón y perfectamente diferenciado, ha recibido el nombre de bronquio apical. a este primer bronquio sigue una serie de ocho bronquios hiparteriales, de los cuales, cuatro son ventrales y cuatro dorsales, que se distribuyen por los lóbulos medio e inferior. Bronquios accesorios, variables en número y dirección, se juntan a los precedentes; uno de ellos es conocido con el nombre de bronquio cardiaco.
El árbol bronquial izquierdo sólo emite bronquios hiparteriales. El primero de estos bronquios se distribuye por el lóbulo superior izquierdo y forma el bronquio apical.
Constitución anatómica Los bronquios se componen:
1º Túnica externa (fibrocartilaginosa);
2º Túnica interna (mucosa);
3º Glándulas.
La túnica fibrocartilaginosa está formada de tejido conjuntivo, rico en fibras elásticas; contiene en su espesor elementos cartilaginosos pequeños e irregulares. Está tapizada por dentro de una capa muscular (capa de músculos de Reissen), de dirección generalmente circular y que cesa a nivel de los bronquios intra pulmonares. La túnica mucosa está constituida por un epitelio forrado de un corion: el epitelio, cilíndrico, de pestañas vibrátiles, está mezclado con células caliciformes (se convierte en cúbico a nivel de los bronquíolos); el corion es rico en redes elásticas y está infiltrado de glóbulos blancos. Las glándulas (glándulas mucosas, arracimadas) tienen su alojamiento entre las capas fibrosas y musculares y se abren en la superficie de la mucosa bronquial.
Vasos. Las arterias son suministradas por la arteria bronquial. Las venas van a los troncos homónimos, excepto las ramas de pequeño calibre, cuyas redes venosas son tributarias de las venas pulmonares. Los linfáticos, nacidos de los dominios de la mucosa van a los ganglios bronquiales. Los nervios siguen las divisiones bronquiales. Terminan a la vez en los elementos musculares y en la capa epitelial.

Vasos y Nervios

Los vasos del pulmón son unos funcionales por donde se realiza la hematosis y otros nutricios.
- Vasos de la hematosis: Son las arterias pulmonares y las venas pulmonares.
Las arterias pulmonares en numero de dos, una derecha y otra izquierda, se dirigen hacia el hilio, cruzando la cara anterior y luego la externa del tronco bronquial. Cada tronco arterial se ramifica como el bronquio correspondiente, de suerte que cada bronquio va acompañado de un ramo de la arteria pulmonar. Una vez llegado al lobulillo correspondiente, este ramo lo penetra, para capilarizarse en él. Excepción hecha de lo que se refiere a la mucosa de los más pequeños bronquios extralobulillares, la arteria pulmonar se distribuye exclusivamente por el epitelio alveolar.
Las venas pulmonares proceden unas de los capilares alveolares, cuyos troncos venosos se reúnen en la periferia del lobulillo y de las redes capilares de las últimas ramificaciones bronquiales. A las venas precedentes se añaden ramillos venosos que toman origen en la pleura. Condensadas en troncos cada vez más voluminosos, únicos para cada ramo correspondiente de la arteria pulmonar, y ocupando en el bronquio la cara opuesta, las venas llegan al hilio; allí forman cuatro troncos, dos derechos y dos izquierdos, los cuales se abren en la aurícula izquierda.
-Vasos Nutricios: Están constituidos por las arterias y las venas bronquiales.
Las arterias bronquiales, una para cada pulmón penetran a nivel del hilio, en donde ocupan la parte posterior de los bronquios. Siguen, en el pulmón, a las ramificaciones bronquiales, dando ramos a los bronquios, a las divisiones de las arterias y venas pulmonares, a los ganglios linfáticos y la pleura. Se han observado anastomosis entre las arterias bronquiales y las pulmonares.
Las venas bronquiales sólo reciben la sangre de las bronquiales gruesas y medianas, del tejido conjuntivo insterticial, de los vasavasórum y de las pleuras. Se anastomosan parcialmente con las venas pulmonares; luego, en número de dos o tres troncos para cada pulmón, se colocan en el hilio, detrás del bronquio correspondiente, para abrirse, a la derecha, en la ácigos mayor, y a la izquierda, en la ácigos menor.
-Linfáticos. Unos son superficiales o subpleurales, otros son profundos. Unos y otros llegan al hilio y allí terminan en los ganglios broncopulmonares. Estos ganglios, de los cuales los profundos están situados en pleno parénquima, presentan una coloración negrusca debida a las partículas carbonosas o pigmentarias que contienen.
-Nervios: proceden del plexo pulmonar anterior y posterior (a cuya constitución concurren a la vez ramos del neumogástrico y del simpático) y acompañan las ramificaciones bronquiales vasculares. Unos están destinados a los vasos, otros a los conductos bronquiales, en los cuales constituyen dos plexos: plexo submucoso y plexo subepitelial. Tienen su trayecto ganglios microscópicos.

Anatomia de los Riñones

Los Riñones uno derecho y otro izquierdo, son órganos gladulares destinados a secretar orina.
Están situados a ambos lados de la columna raquidea, a nivel de las dos ultimas vertebras dorsales y de las dos primeras lumbares. Siendo el riñon derecho algo más bajo. Los riñones están orientados de tal modo que su eje mayor se dirige oblicuamente de arriba abajo y de dentro afuera.
Fijos en su posición por sus vasos, peritoneo y facia renal, que rodea completamente al riñon, formandole el compartimiento renal, con su hoja anterior o prerrenal y su hoja posterior o retrorrenal. Tal facia esta aberta en el lado interno por donde penetran los vasos y tambien hacia abajo, de modo que el riñon puede desalojarse deste compartimiento y convertirse en riñon flotante. El riñon tambien puede ocupar una otra posición en el abdomen de forma congenita (riñon ectopico), las alteraciones congenitas pueden tambien ser en numero, habendo apenas un riñon o incluso una á más (riñon suplementario).
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Peso: En el adulto promedio pesa de 125 a 155 gramos.
Color: Rojo parda
El Riñon tiene consistencia firme; mide por termino medio 12 cm de largo por 7 de ancho y 3 o 4 de grueso.
Configuración exterior y relaciones

Alargado de arriba abajo, aplanado de delante atrás, escotado hacia adentro, el riñon ha sido comparado a una habichuela. Se consideran dos caras:
Cara anterior. Mira hacia adelante y algo afuera. Ligeramente abombada, tersa y lisa, está cubierta en la mayor parte de su extensión por el peritoneo.
En el riñon derecho se relaciona con la cara inferior del higado, parte terminal del colon ascendente y inicial del transverso, segunda porción del duodeno y con la vena cava inferior. En el riñon izquierdo se relaciona sucesivamente, de arriba abajo: con la cola del páncreas, tuberosidad mayor del estomago, porción terminal del colón transverso y superior del colón descendente.
Cara posterior. Mira hacia atrás y adentro. Casi plana, corresponde por su parte media a duodencima costilla, poe dejajo esta en relacion con el musciulo cuadrado de los lomos y el transverso del abdomen, y por encima de la duodecima costilla se relaciona con el diafragma.
Borde externo. Convexo, regularmente redondeado, rebasa algo en su parte inferior el borde externo del cuadrado de los lomos. Está en relación a la derecha, con el higado, y a la izquierda con el bazo y colon descendente.
Borde interno. El borde interno descansa sobre el psoas. Saliente por arriba y por abajo, presenta en su parte media una fuerte escotadura, con hendidura longitudinal, que constituye el hilio del riñon.
Estremidad superior. La extremidad superior es redondeada y roma, está en relación con la cara interna de la undécima costilla; está coronada por la cápsula renal.
Estremidad inferior. Descansa sobre el psoas y el cuadrado de los lomos. Está en relación ordinariamente con in plano horizontal que pasa por la apófisis transversa de la tercera vértebra lumbar.

Constitución Anatómica
El riñon se compone esencialmente: 1º de una cubierta fibrosa; 2º de un tejido propio; 3º de un estroma.
Cubierta Fibrosa. Reviste la superficie exterior, A nivel del hileo se introduce en el seno y lo tapiza, su coloración es blanquecina y es muy delgada 100 a 200 m, pero muy resistente.
Tejido propio, formado de dos substancias una central o medular y otra periférica o cortical.
Substancia Medular firme y resistente, de un color rojo más o menos oscuro, formada por pequeñas superficies triangulares (pirámides de Malpighi). Estas piramides son en numero de diez o doce.
Substancia Cortical. Es menos dura que la medula y de un color más o menos amarillenta, Envia prolongaciones al senos de las piramedes de Malpighi, son las columnas de Bertin.
Lobulos de riñon. No son aparentes, estan formados cada lobulo por una piramide de Malpigh, con toda sustancia cortical. Los lobulos se dividen a su vez en lobulillos (400 a 500) para cada lobulo, están representados por la pirámide de Ferrein, con toda la sustancia cortical que la rodea. Cada lobulillo a su vez se puede descomponer en tubos uniferos.
Tubo unifero. Cada tubo tiene 6 a 8 cm de largo, se extiende de un corpusculo de Malpighi a uno de los orificios de la área cribosa. Al principio, al salir de un corpúsculo, presenta una parte estrechada llamada cuello. Luego se ensancha y se hace fuertemnente flexuoso (tubulo contorneado proximal). Después describe una curva en forma de asa, el asa de Henle, con una rama descendiete estrecha y una rama ascendiente ancha. El tubulo unifereo se hace de nuevo flexuoso (tubulo contorneado distal); después, por un tubo más estrecho llamado conducto de unión, desemboca en un largo tubo rectilíneo, el conducto coletor, que desciende secessivamente a la pirámide de Ferrein y a la pirámide de Malpighi, para terminar (después de haberse reunido con cierto número de conductos similares) en el área cribosa.
Estroma del riñon. Los elementos propios del riñion están sumergidos en una especie de ganga, en parte conjuntiva, en parte muscular, que se designa con el nombre de estroma del riñon.

Vasos y Nervios

El riñon es una de las víceras más ricas en vasos sanguineos.
Arterias del Riñon. Proceden de la renal, La renal, al llegar al hileo, se divide en tres o cuatro ramas que penetrando en el seno se dividem en numerosas ramas secundarias que proximas a piramide de Malpighi se divide en dos ramas divergentes, que se dirigen aisladamente a los lados de las piramides de Malpighi más próximas.
Cada pirámide de Malpighi recibe de este modo, de diferntes origenes, cierto número de ramas, que tienen la significación de arterias lobulares; estas arterias se dirigen hacia base de la piramida, donde se dividen y subdividen en numerosas ramas que se flexionan sobre la base de la piramide y forman las arterias arciformes. Estas arterias arciformes, no dan ninguna colateral que vaya al hileo. Del lado de la periferia, por el contrario, emiten numerosas ramas ascendientes, arterias interlobulillares, do donde emergen los vasos aferentes del glomérulo.
Arterias de la cápsula adiposa. Proceden de diversos origenes: arterias interlobulillares, del tronco renal y sus ramas y de las arterias capsulares.
Venas del Riñon. Presentan aproximadamente igual disposición que las artérias. Existe, junto a la bóveda arterial suprapiramidal, una bóveda venosa suprapiramidal. A esta boveda drenan por arriba las venas descendientes, las venas interlobulillares, de arriba abajo en el espesor de la piramide las venas ascendientes. De la bóveda suprapiramidal parten venas que llegan al seno para formar la vena renal la cual drena en la cava inferior.
Venas de la cápsula adiposa. Muy numerosas, forman una vasta red que se condensa en el borde externo del riñon formando un arco venoso. Esta red esta en conexión ademas de con la vena renal, con la red venosa intrarenal y redes venosas proximas como la del colón, diafragma, ureter, pared abdominal posterior etc, facilitando asi la circulacion suplementaria en caso de obliteración de una o varias venas.
Linfáticos, se dividen en superficiales y profundos,los profundos llegan al seno adosados a los vasos sanguineos, los superficiales recorren la superficie del órgano, dirigiéndose hacia el hileo. Unos y otros van a los ganglios yustaaórticos derechos e izquierdos.
Nervios Los nervios emanan del plexo solar, del esplácnico menor y del cordón del gran simpático. Se dirigen al riñon adosados a las arterias. En el trayecto de estos nervios existen numerosos ganglios.
Sistema nervioso


Es el conjunto de los elementos que en los organismos animales están .relacionados con la recepción de los estímulos, la transmisión de los impulsos nerviosos o la activación de los mecanismos de los músculos.

Con fines descriptivos, el sistema nervioso se divide en dos partes principales:
a) Sistema nervioso central, que consta del encefálo y médula espinal
b) Sistema nervioso periférico,
· Sistema nervioso central, que consta de:
· Encéfalo
· Cerebro
· Bulbo
· Protuberancia
· Pedúnculos cerebrales
· Cerebelo
· Sistema nervioso periférico ó vegetativo que consta de los nervios craneales y raquídeos y sus ganglios y se divide en: Simpático y Parasimpático.
Se denomina encéfalo, a la porción del sistema nervioso encerrado en la cavidad craneal y continua con la médula espinal a tráves del agujero occiptal. Lo envuelen tres meninges, la duramadre, la aracnoides y la piamadre que tienen continuidad con las corespondientes meninges de la médula espinal.
El encéfalo se divide en tres partes principales: el romboencéfalo o cerebro posterior, el meseencéfalo o cerebro medio y el prosencéfalo o cerebro anterior.
El Cerebro es la parte más grande del encéfalo, consta de dos hemisferios cerebrales, que están unidos por una masa de sustancia blanca denominada cuerpo calloso.
La Capa superficial de cada hemisferio, la corteza, está compuesta por sustancia gris. Se presenta en forma de pliegues o circonvoluciones, separadas por surcos o cisuras.
Los hemisferios se dividen en lobulos que recibem el nombre de los huesos del cráneo debajo de los cuales se encuentran (frontal, parietal, occiptal).
La parte central esta constituidapor sustancia blanca, que contiene varios nucleos de sustancia gris (ganglios basales).
El Bulbo raquídeo es de forma cónica y une la protuberancia situada por encima, con la médula espinal, situada por debajo.
La Protuberancia está situada en la cara anterior del cerebro, por debajo del mesencefalo y por encima del bulboraquideo.
El Cerebelo se halla en la fosa cerebral posterior, detrás de la protuberancia y del bulbo. Consta de dos hemisferios unidos por una porcion média, el vermis. El cerebelo esta unido con el mesencefalo por los pedúnculos cerebelosos superiores, a la protuberancia por los pedúnculos cerebelosos medios y al bulbo por los pedúnculos cerebelosos inferiores.
El neuroeje está formado por un tejido constituido esencialmente por células altamente diferenciadas, denominadas neuronas.

La célula nerviosa
Neurona es la denominación que recibe la célula nerviosa con todas sus prolongaciónes.
Cada célula nerviosa consta de una porción central o cuerpo celular, que contiene el núcleo y una o más estructuras denominadas axones y dendritas. Estas últimas son unas extensiones bastante cortas del cuerpo neuronal y están implicadas en la recepción de los estímulos. Por contraste, el axón suele ser una prolongación única y alargada, muy importante en la transmisión de los impulsos desde la región del cuerpo neuronal hasta otras células.
La neurona está morfológica-mente adaptada a las funciones de excitabilidad, conductibilidad y trofismo. Para que ello sea posible, el cuerpo celular ejerce la función trófica y manda hacia la periferia una serie de prolongaciones encargadas únicamente de la conducción.
Por la complejidad del sistema nervioso central, la multiplicidad y longitud de las vías que por él discurren, hacen necesaria la articulación cabo a cabo y en series de las diferentes neuronas.

La sustancia gris se caracteriza precisamente, por ser el lugar en el que se reúnen los cuerpos celulares y, también, el sitio donde las neuronas se articulan entre sí. La sustancia blanca, formada por el acoplamiento de las innumerables prolongaciones celulares, es sobre todo, desde el punto de vista funcional, un aparato de transmisión, entre los diferentes centros grises o entre éstos y el sistema nervioso periférico.

El influjo nervioso de una a otra neurona, o de ella al órgano inervado por ella, depende de la sinapsis y los mediadores químicos.

· La sinapsis ó articulación neuronal, es la zona de enlace y transmisión, donde se fijan electivamente los mediadores químicos, permitiendo la descarga del influjo nervioso, condicionando la actividad autónoma de la célula nerviosa.
· Los mediadores químicos son sustancias que actúan como factores en transmisión del influjo nervioso; estos mediadores son la Adrenalina y la Acetilcolina.

La constitución de los diferentes tejidos del organismo es, en general, homogénea, mientras que la del tejido nervioso es particularmente heterogénea; cada parte del neuroeje posee no solo su arquitectura propia, sino también su estructura fina particular.

Esta noción es particularmente importante y nos permite comprender por qué cada una de los dieciséis mil millones de neuronas que forman el neuroeje tiene su función especial. La destrucción de una de estas células entraña la perdida definitiva de la función que le estaba encomendada. Es posible que la lesión neuronal se compense, se supla; pero jamás seria completa la sustitución. No existe en el tejido nervioso regeneración real capaz de reemplazar la neurona desaparecida, testimonio de ello es la falta de órganos de división en el cuerpo celular.

La respuesta específica de la neurona se llama impulso nervioso; ésta y su capacidad para ser estimulada, hacen de esta célula una unidad de recepción y emisión capaz de transferir información de una parte a otra del organismo.

Sistemas simples

En los animales simples, como los celentéreos, las células nerviosas forman una red capaz de mediar respuestas estereotipadas. En los animales más complejos, como crustáceos, insectos y arañas, el sistema nervioso es más complicado.

Los cuerpos celulares de las neuronas están organizados en grupos llamados ganglios, que se interconectan entre sí formando las cadenas ganglionares. Estas cadenas están presentes en todos los vertebrados, en los que representan una parte especial del sistema nervioso relacionada en especial con la regulación de la actividad del corazón, las glándulas y los músculos involuntarios.

Sistemas de los vertebrados

En los vertebrados el encéfalo está contenido en la bóveda craneana y se encuentra dividido en dos grupos de elementos unidos entre sí por una porción más estrecha: los pedúnculos cerebrales. El grupo inferior se sitúa en la fosa cerebelosa y está conformado por el Bulbo, la Protuberancia, los Pedúnculos cerebrales y el Cerebelo. El grupo superior, se sitúa en fosa superior (fronto-témporo-parieto-occipital), y se denomina cerebro propiamente dicho.

El sistema nervioso alojado en la bóveda craneana, se continua a través de un agujero denominado foramen ovale, con la médula espinal contenida en el interior de la columna vertebral, discurriendo en su interior y emergiendo de él prolongaciones nerviosas ó nervios.

La distinción entre sistema nervioso central y periférico se basa en la diferente localización de las dos partes, íntimamente relacionadas, que constituyen el primero. Algunas de las vías de los cuerpos neuronales conducen señales sensitivas y otras vías conducen respuestas musculares o reflejos, como los causados por el dolor.

En la piel se encuentran unas células especializadas, llamadas receptores, de diversos tipos, sensibles a diferentes estímulos; captan la información (como por ejemplo, la temperatura, la presencia de un compuesto químico, la presión sobre una zona del cuerpo), y la transforman en una señal eléctrica que utiliza el sistema nervioso. Las terminaciones nerviosas libres también pueden recibir estímulos: son sensibles al dolor y son directamente activadas por éste. Estas neuronas sensitivas, cuando son activadas mandan los impulsos hacia el sistema nervioso central y transmiten la información a otras neuronas, llamadas neuronas motoras, cuyos axones se extienden de nuevo hacia la periferia. Por medio de estas últimas células, los impulsos se dirigen a las terminaciones motoras de los músculos, los excitan y originan su contracción y el movimiento adecuado. Así, el impulso nervioso sigue una trayectoria que empieza y acaba en la parte periférica del cuerpo. Muchas de las acciones del sistema nervioso se pueden explicar basándonos en estas cadenas de células nerviosas interconectadas que, al ser estimuladas en un extremo, son capaces de ocasionar un movimiento o secreción glandular en el otro.

La red nerviosa

Los nervios craneales se extienden desde la cabeza y el cuello hasta el cerebro pasando a través de las aberturas del cráneo; los nervios espinales o medulares están asociados con la médula espinal y atraviesan las aberturas de la columna vertebral.

Ambos tipos de nervios se componen de un gran número de axones que transportan los impulsos hacia el sistema nervioso central y llevan los mensajes hacia el exterior. Las primeras vías se llaman aferentes y las últimas eferentes. En función de la parte del cuerpo que alcanzan, a los impulsos nerviosos aferentes se les denomina sensitivos y a los eferentes somáticos o motores viscerales. La mayoría de los nervios son mixtos, es decir, están constituidos por elementos motores y sensitivos.
Los nervios craneales y espinales aparecen por parejas y, en la especie humana, su número es 12 y 31 respectivamente. Los pares de nervios craneales se distribuyen por las regiones de la cabeza y el cuello, con una notable excepción: el par X o nervio vago, que además de inervar órganos situados en el cuello, alcanza otros del tórax y el abdomen. La visión, la audición, el sentido del equilibrio y el gusto están mediados por los pares de nervios craneales II, VIII y VII respectivamente. De los nervios craneales también dependen las funciones motoras de la cabeza, los ojos, la cara, la lengua, la laringe y los músculos que funcionan en la masticación y la deglución. Los nervios espinales salen desde las vértebras y se distribuyen por las regiones del tronco y las extremidades. Están interconectados, formando dos plexos: el braquial, que se dirige a las extremidades superiores, y el lumbar que alcanza las inferiores.

Sistema nervioso vegetativo o Sistema nervioso autónomo

Existen grupos de fibras motoras que llevan los impulsos nerviosos a los órganos que se encuentran en las cavidades del cuerpo, como el estómago y los intestinos (vísceras). Estas fibras constituyen el sistema nervioso vegetativo que se divide en dos secciones con una función más o menos antagónica y con unos puntos de origen diferentes en el sistema nervioso central. Las fibras del sistema nervioso vegetativo simpático se originan en la región media de la médula espinal, unen la cadena ganglionar simpática y penetran en los nervios espinales, desde donde se distribuyen de forma amplia por todo el cuerpo.
Las fibras del sistema nervioso vegetativo parasimpático se originan por encima y por debajo de las simpáticas, es decir, en el cerebro y en la parte inferior de la médula espinal. Estas dos secciones controlan las funciones de los sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo y urogenital.

Constituye una de las principales divisiones del sistema nervioso. Envía impulsos al corazón, músculos estriados, musculatura lisa y glándulas. El sistema vegetativo controla la acción de las glándulas; las funciones de los sistemas respiratorio, circulatorio, digestivo, y urogenital y los músculos involuntarios de dichos sistemas y de la piel. Controlado por los centros nerviosos en la parte inferior del cerebro tiene también un efecto recíproco sobre las secreciones internas; está controlado en cierto grado por las hormonas y a su vez ejerce cierto control en la producción hormonal.
El sistema nervioso vegetativo se compone de dos divisiones antagónicas:
· El simpático (o toracolumbar) estimula el corazón, dilata los bronquios, contrae las arterias, e inhibe el aparato digestivo, preparando el organismo para la actividad física.

· El parasimpático (o craneosacro) tiene los efectos opuestos y prepara el organismo para la alimentación, la digestión y el reposo.

El simpático consiste en una cadena de ganglios (grupo de neuronas) interconectados a cada lado de la columna vertebral, que envía fibras nerviosas a varios ganglios más grandes, como el ganglio celíaco. Estos, a su vez, dan origen a nervios que se dirigen a los órganos internos.

Los ganglios de las cadenas simpáticas conectan con el sistema nervioso central a través de finas ramificaciones que unen cada ganglio con la médula espinal. Las fibras del parasimpático salen del cerebro y, junto con los pares craneales, en especial los nervios espinal y vago, pasan a los ganglios y plexos (red de nervios) situados dentro de varios órganos. La parte inferior del cuerpo está inervada por fibras que surgen del segmento inferior (sacro) de la médula espinal y pasan al ganglio pélvico, del cual parten los nervios hacia el recto, la vejiga y los órganos genitales.


Anatomía vascular del SNC




Las arterias del SNC se dividen en corticales o superficiales y perforantes o profundas; en algunos sitios las corticales son circunferenciales y se dividen en cortas o largas. Encéfalo La circulación encefálica depende de dos sistemas: el carotídeo y el vertebrobasilar.La carótida interna, después de originarse de la carótida primitiva, sigue un trayecto en el cuello en el cual no emite ramas; ingresa al peñasco por el conducto carotídeo en donde tiene relaciones importantes:-por detrás esta la caja timpánica-por fuera la trompa de Eustaquio-por arriba el ganglio de Gasser (está separado por una lámina ósea muy delgada)Además en este sitio está rodeada por el plexo carotídeo (vegetativo-simpático) y emite sus primeras ramas: caroticotimpánicas.Posteriormente entra a la fosa craneal media por el vértice del peñasco, atravesando el fibrocartílago que llena el agujero rasgado anterior. La arteria despues pasa por el seno cavernoso donde emite pequeños ramos meníngeos e importantes ramos hipofisiarios;al salir del seno cavernoso, da origen a la arteria oftálmica y a la altura de las apófisis clinoides anterior y media, emite la arteria comunicante posterior y la coroidea anterior, y se divide en sus ramas terminales: arterias cerebrales anteriores y medias.*Nota: debido a que tienen el mismo calibre, la arteria cerebral media puede considerarse como una continuación directa de la carótida interna, y el origen de la coroidea anterior bien podría ser un límite para el cambio de nombre.La arteria vertebral despues de originarse de la subclavia, asciende por los primeros 6 agujeros transversos de la columna cervical, y entra al cráneo por el agujero magno.(En su trayecto intracraneal, la vertebral izquierda suele ser de mayor calibre que la derecha)Emite algunas ramas para las menínges de la fosa craneal posterior y en la porción inferior del bulbo emite a la arteria cerebelosa posteroinferior (llamada PICA por sus siglas en ingles)y a una raiz para la formación de la espinal anterior.Despuès las arterias vertebrales se inclinan hacia la lìnea media para unirse a nivel del surco bulboprotuberancial y formar el tronco basilar.El tronco basilar asciende por la cara anterior de la protuberancia donde emite una serie de ramas pònticas y pasa por la cisterna pòntica.En el borde inferior del puente emite de cada lado una arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) y una arteria auditiva interna las cuales forman una pinza para el VI par craneal y màs hacia afuera para los pares VII y VIII que emergen del àngulo pontocerebeloso.En el borde superior del puente el tronco basilar da orìgen a la arteria cerebelosa superior e inmediatamente despuès se divide en arterias cerebrales posteriores. Estas dos ùltimas arterias forman una pinza para los pares craneales III y IV.
Despuès de un resùmen de la entrada de los dos sistemas (caròtideo y vertebro-basilar) al cràneo, tenemos que:arteria cerebral anterior-----rama terminal de la caròtida interna.arteria cerebral media-----rama terminal (o continuaciòn directa) de la caròtida interna.arteria cerebral posterior-----rama terminal del tronco basilar.
El polìgono de Willis, es una anastomosis heptagonal de las arterias cerebrales principales.El polìgono esta alrededor del quiasma óptico y junto con la hipófisis asemeja una rueda, siendo el tallo de la glándula el eje de la rueda y los ramos hipofisiarios que emite el polìgono, los rayos de la rueda, la anastomosis es formada por las arterias cerebrales anteriores y posteriores y es completada por las arterias comunicantes:-la anterior que une a las dos cerebrales anteriores.-la posterior que se origina de la caròtida interna y va hacia las cerebrales posteriores.El polìgono de Willis, puede tener muchas variantes anatómicas y sus vasos presentan a menudo calibre diferentes.
>" o:button="t" href="http://www.anatomia.tripod.com/willis.htm">Poligono de Willis (clique para ampliar)
Las ramas coroideas de los vasos cerebrales se distribuyen en los plexos coroideos del 3o. ventrìculo y de los ventrìculos laterales.La coroidea anterior se origina de la caròtida interna o de la cerebral mediaLa coroidea posterior se origina de la arteria cerebral posterior.
Caracteristicas principales de cada arteria cerebral:La arteria cerebral anterior pasa hacia la lìnea media por arriba del nervio òptico y asciende en el surco interhemisfèrico donde està unida con la del lado opuesto por la comunicante anterior.Despuès sigue una curva a lo largo del cuerpo calloso por lo que en este sitio se le denomina pericallosal. Una rama importante es la arteria recurrente de Heubner que se introduce en el espacio perforado anterior.La arteria cerebral anterior irriga la mayor parte de la cara interna del hemisferio cerebral.La arteria cerebral media se profundiza en la cisura de Silvio para dirigirse hacia la ìnsula de Reil; es encargada de la irrigaciòn de casi la totalidad de la cara externa del hemisferio cerebral.Sus ramos perforantes son importantìsimos; son llamadas arterias talamoestriadas y se dividen en un grupo interno y otro externo. Una de las del grupo externo generalmente la mas larga y externa, experimenta rotura con tanta frecuencia que se ha llamado "arteria de la hemorragia cerebral" o arteria de Charcot.La arteria cerebral posterior, se encarga de la irrigaciòn del lòbulo occipital y del àrea lìmbica; abarca toda el àrea visual y por lo tanto las lesiones de sus ramas causan defectos en la visiòn.
En cuanto al cerebelo y al tallo encefàlico, al estudiante que todavìa no aprende con presiciòn las estructuras relacionadas, solo le basta saber que:-el cerebelo----recibe irrigaciòn obviamente de las arterias cerebelosas.-mesencèfalo y puente----reciben ramas de las arterias cercanas.-bulbo raquìdeo----una gran parte està irrigada por la PICA.En un estudio mas detallado como el que compete a la neuroanatomìa el estudiante encontrarà sin embargo que cada rama y su sitio de irrigaciòn es importante por el hecho de que algunas lesiones se diagnostican con facilidad por los signos y sìntomas que presenta determinado sìndrome.
Médula espinal Habíamos dicho que la arteria espinal anterior (impar) se forma por la uniòn de una raicilla de cada arteria vertebral.Esta arteria desciende por el surco medio anterior hasta el filum terminal.Las arterias espinales posteriores (2) nacen una de cada PICA.Estos tres vasos longitudinales están reforzados por las ramas espinales de las artreias vertebrales, cervical profunda, cervical ascendente,intercostales aórticas, lumbares, y sacras laterales. Las ramas espinales se introducen por los agujeros de conjugación.
Arterias del SNC


Poligono de Willis

El polìgono de Willis, es una anastomosis heptagonal de las arterias cerebrales principales.El polìgono esta alrededor del quiasma óptico y junto con la hipófisis asemeja una rueda, siendo el tallo de la glándula el eje de la rueda y los ramos hipofisiarios que emite el polìgono, los rayos de la rueda, la anastomosis es formada por las arterias cerebrales anteriores y posteriores y es completada por las arterias comunicantes:-la anterior que une a las dos cerebrales anteriores.-la posterior que se origina de la caròtida interna y va hacia las cerebrales posteriores.El polìgono de Willis, puede tener muchas variantes anatómicas y sus vasos presentan a menudo calibre diferentes.
Anatomía de las vías aéreas superiores.

Presentamos a continuación una serie de imágenes explicativas de las estructuras anatómicas que conforman las vías aéreas superiores:
Se muestra un corte sagital en donde pueden apreciarse la cavidad nasal, la boca, la faringe y la laringe; a ese nivel se conforma una encrucijada entre la vía aérea y la vía digestiva:

En la siguiente imagen puede observarse las modificaciones que se producen en la faringe y la laringe como consecuencia de la respiración y del acto de la deglución:

A continuación presentamos un esquema sagital de las fosas nasales, boca, laringe y faringe:
1: Cornete inferior. 2: Maxilar superior. 3: Pilar anterior del velo del paladar. 4: Lengua. 5: Maxilar inferior. 6: Músculo Geniohioideo. 7: Hueso Hioides. 8: Epiglotis. 9: Cartílago Tiroides. 15: Aritenoides. 16: Cavidad faríngea. 17: Pilar posterior del velo del paladar. 18: Pared posterior de la faringe. 19: Apófisis odontoides del Axis. 20: Velo del paladar. 21: Arco anterior del Atlas. 22: Amígdala faríngea. 23: Esfenoides.

y seguidamente una representación posterior de la faringe: 1: Orificio posterior de las fosas nasales: Coanas. 2: Úvula. 3: Pilar anterior del velo del paladar. 4: Pilar posterior del velo del paladar. 5: Amígdala. 6: V lingual. 7: Base de la lengua. 8: Repliegue glosoepiglótico medio. 9: Repliegue glosoepiglótico lateral. 10: Seno piriforme. 11: Orificio superior de la laringe. 12: Músculo constrictor medio de la faringe. 13: Sección del Maxilar inferior. 14: Proyección de la amígdala derecha.

La Glándula Tiroides


La Glándula Tiroides, es un órgano impar, medio simétrico, situado en la cara anterior del cuello, en la unión de su tercio inferior con los dos tercios superiores,, se apoya en la parte anterior del conducto laringotraqueal. , La tiroides tiene una color gris rosada, consistencia intermedia, mide 7 cm de ancho por 3 de alto y 18 mm de grueso, variando según los individuos, edad y el sexo. Su peso en el adulto, es de 25 a 30 gramos.
Es mantenido en su posición por la cápsula del tiroides que es una extensión de la aponeurosis cervical, posee tres ligamentos; uno medio, que se extiende de la laringe a la parte media del tiroides, y otros laterales, que van del los lóbulos laterales de la traquea y al cartílago cricoides, también es sostenida por los vasos tiroideos conjuntamente con sus vainas conjuntivas, que de la capsula tiroidea van a la vaina de los vasos del cuello.
Su forma es semejante a un H, cuya concavidad, dirigida hacia atrás, abraza estrechamente los conductos digestivos y respiratorios, .
Podemos distinguir una parte media y estrecha el istmo y dos lóbulos laterales más voluminosos.
ISTMO: Tiene 1 cm de alto por 5mm de grueso, sus extremidades laterales se continúan con los lóbulos. Su cara anterior se relaciona con los músculos infrahioideos, la aponeurosis y la piel. Su cara posterior, cóncava, abraza el cricoides y los primeros anillos de la tráquea. Su borde inferior, cóncavo hacia abajo corresponde al segundo anillo traqueal. Su borde superior, cóncavo hacia arriba corresponde al primer anillo de la traquea . Deste borde nace una prolongación en forma de cono, la pirámide de Lalouette, la cual se dirige hacia arriba, costeando uno de los lados del plano medio (mayormente el izquierdo) y se extiende hasta el borde superior del cartílago tiroides; es muy variable en sus dimensiones y en su forma bifurcada en V o en Y invertida; falta en una cuarta parte de los casos; representa morfológicamente la parte inferior del conducto tirogloso, que, en el embrión, une la base de la lengua al vestigio tiroideo medio.
LÓBULOS LATERALES. Cada uno de ellos toma la forma de una pirámide triangular de base inferior, y presenta, por conseiguinte, base, vértice, tres caras y tre bordes.
- Base. Convexa, corresponde al sexto anillo de la traquea. Está situada a 2 centímetros por encima del esternón.
- Vértice. Redondeado y romo corresponde al borde posterior del cartílago tiroides.
- Caras. Se dividen en interna, externa y posterior. La cara interna, cóncava, abraza las partes laterales de la tráquea, de la laringe, de la faringe y del esófago. La cara externa, convexa, esta cubierta por tres planos musculares (esternotiroideo, esternocleidohioideo y omohioideo y esternocleidomastoideo), por la aponeurosis cervical superficial, el cutáneo y la piel. La cara posterior, está en relación con el paquete vasculonervioso del cuello y especialmente con la carótida primitiva.
- Bordes. Son: anterior, posteroexterno y posterointerno. El borde anterior se dirige oblicuamente del vértice del lóbulo hacia el istmo de la tiroides; va acompañado de la artéria cricotiroidea y del nervio laríngeo externo. El borde posteroexterno está en relación con la yugular interna. El borde posterointerno se insinúa entre la carótida primitiva y el conducto laringotraqueal, siendo de notar que está en relación con la arteria tiroidea inferior y con el nervio recurrente.


CONSTITUCIÓN ANATÓMICA

La tiroides se compone:
- De una estroma conjuntiva, que forma, primeramente, a la glándula tiroides, una envoltura delgada y continua, y después envía al interior del órgano una multitud de prolongaciones o tabiques.
- De un tejido propio, representado por una multitud de pequeñas masas, morfológicamente equivalentes, los folículos tiroideos.

VASOS Y NERVIOS

Las arterias proceden:
1.º de las dos arterias tiroideas superiores, ramas de la carótida externa, cada una de ellas proporcionan tres ramas al cuerpo tiroides: interna, externa y posterior.
2.º de las dos arterias tiroideas inferiores, ramas de la subclavia, cada una de ellas proporciona tres ramas tiroideas: inferior, posterior y profunda.
3.º a veces de una tiroidea media o tiroidea de Neubauer, que nace de la aorta o del tronco braquiocefálico. Las ramificaciones de esas diferentes arterias caminan primero, irregularmente flexuosas, hacia la superficie exterior de la glándula, y después penetran en su espesor, dividiéndose sucesivamente en ramos cada vez más delgados.

Las venas:
Forman alrededor de la glándula un rico plexo: el plexo tiroideo. Las venas que parten de éste se dividen en tres grupos:
1.º venas tiroideas superiores, que corresponden a las arterias del mismo nombre y van a abrirse en la yugular interna, ya sea directamente, ya desaguando previamente en un tronco que les es común con la facial y la lingual: el tronco tirolinguofacial;
2.º venas tiroideas inferiores, que nacen del borde inferior de la tiroides y van a las yugulares internas y al tronco braquiocefálico izquierdo;
3.º venas tiroideas medias, situadas entre las superiores y las inferiores, las cuales van a desaguar en la yugular interna. Es de notar que todas las venas tiroideas son avalvulares.

Los linfáticos:
Forman alrededor de la glándula un plexo peritiroideo. Los troncos que parten de él se dividen en:
1.º linfáticos decendentes, que van a terminar en ganglios situados delante de la tráquea y encima del timo;
2.º linfáticos ascendentes, que terminan en la parte (los medios) en uno o dos ganglios prelaríngeos, y en parte (los laterales) en los ganglios laterales del cuello.

Los nervios:
Proceden:
1.º del simpático cervical (ganglio cervical medio y segundo nervio cardiaco)
2.º de los dos nervios laríngeos superior recurrente.
Torax


Anatomía cardiaca y funcionamiento del corazón

Indice
1. Características Anatómicas 2. Arterias Coronarias 3. Innervación Autonoma 4. Metabolismo del corazon 5. Actividad Cardiaca 6. Fenómenos Estetoacusticos
1. Características Anatomicas
Órgano principal del aparato circulatorio, propulsor de la sangre en el interior del organismo de la sangre en el interior del organismo a través de un sistema cerrado de canales: los vasos sanguíneos.
Está compuesto esencialmente por tejido muscular (miocardio) y, en menor proporción, por tejido conéctivo y fibroso (tejido de sostén, válvulas), y subdividido en cuatro cavidades, dos derechas y dos izquierdas, separadas por un tabique medial; las dos cavidades superiores son llamadas aurículas; las dos cavidades inferiores se denominan ventrículos. Cada aurícula comunica con el ventrículo que se encuentra por debajo mediante un orificio (orificio auriculoventricular), que puede estar cerrado por una válvula: las cavidades izquierdas no comunican con las derechas en el corazón. El corazón está situado en la parte central del tórax (mediastino), entre los dos pulmones, apoyándose sobre el músculo diafragma y precisamente sobre la parte central fibrosa de este músculo; está en una situación no totalmente medial, ya que en su parte inferior está ligeramente inclinado hacia el lado izquierdo (cerca de un cuarto a la derecha y tres cuartos a la izquierda de la línea medial).
Tiene una forma que puede compararse a la de un cono aplanado, con el vértice abajo y hacia la izquierda, y la base arriba, dirigida hacia la derecha un poco dorsalmente; la base se continúa con los vasos sanguíneos arteriales y venosos (arteria aorta y pulmonar, venas pulmonares y cava), que contribuyen a mantenerlo y lo contiene, compuesta por dos hojas, una de ellas íntimamente adherida al órgano (epicardio) y otra que, continuándose con la primera, se refleja en la base en torno al corazón para rodearlo completamente (pericardio propiamente dicho); entre las dos hojas, que no están adheridas entre sí, existe una cavidad virtual que permite los libres movimientos de la contracción cardíaca. Al exterior del pericardio existe tejido conectivo, muy laxo y débil, de la parte inferior del mediastino, que facilita todos los movimientos e incluso la colocación del corazón. El corazón está preferentemente formada por la aurícula y por el ventrículo derecho; la aurícula izquierda es totalmente posterior, y del ventrículo se ve sólo una pequeña parte que forma el margen izquierdo del corazón. En la unión de los dos ventrículos se forma un surco (interventricular), en el cual se encuentra la rama descendente de la arteria coronaria anterior. La punta del corazón está formada sólo por el ventrículo izquierdo. El margen derecho está formado por la pared superior de la aurícula derecha, que se continúa hacia arriba con la vena cava superior; el ventrículo derecho, que forma el borde inferior, se continúa hacia arriba con la arteria pulmonar, que sobrepasa el ventrículo izquierdo, dirigiéndose hacia el margen izquierdo del corazón. Entre la vena cava superior y la arteria pulmonar se encuentra la parte inicial de la arteria aorta, que tiene su origen en la parte superior del ventrículo izquierdo y dirigiéndose también hacia la izquierda se cabalga sobre la arteria pulmonar y el bronquio izquierdo. Entre las aurículas y los ventrículos se forma un surco (aurículo-ventricular), por el cual van las ramas horizontales de las arterias coronarias, destinadas a la nutrición del corazón.
El tejido muscular del miocardio está compuesto por células fibrosas estriadas, las cuales, a diferencia de las fibras musculares de los músculos voluntarios, se unen a unas a las otras por sus extremidades de manera que forman un todo único (sincitio) para poder tener una acción contráctil simultánea; cada fibra contráctil está formada por fibrillas elementales, dispuestas longitudinalmente, que tienen la propiedad de acortarse y alargarse en su diámetro longitudinal. Estas fibras se unen para formar haces musculares, dispuestos en diversas capas, bien en sentido circular, bien en sentido longitudinal y oblicuo (respecto a la base del corazón), de manera que puedan ejercer de la mejor manera la función para la cual está destinado el miocardio, es decir, la expulsión de la sangre cardíaca hacia los vasos arteriales.
El tejido muscular es más abundante en el ventrículo izquierdo, que debe ejercer el trabajo de expeler la sangre a todo el organismo; un poco menos abundante es en el ventrículo derecho, que se limita a expeler la sangre sólo a la circulación pulmonar; por tanto, la pared del ventrículo izquierdo es de mayor espesor (más del doble) que la del derecho.
Las paredes de las aurículas tienen solamente una acción contenedora de la sangre que proviene de las venas, por tanto, el espesor de sus pareces es muy inferior al de las pareces de los ventrículos. En el interior, la pared de la cavidad cardíaca está recubierta por una membrana epitelial (endocardio) que reviste todas las anfractuosidades y los salientes y se continúa con aquélla (intima) de las arterias y de las venas; este revestimiento interno de las cavidades que contienen sangre es necesario para evitar que ésta se coagule. El tabique que divide las aurículas y los ventrículos (respectivamente Inter.-auricular e Inter.-ventricular) tiene en su parte auricular, y en la porción supero-anterior de la ventricular, una constitución fibrosa, casi privada, de fibras musculares; ello depende del hecho de formación del órgano, en estas zonas existen orificios que se cierran en un segundo tiempo, cuando los haces musculares están ya formados. Otro tejido fibroso forma el perímetro de los orificios aurículo-ventriculares, aórtico y pulmonar, con fuertes anillos que sirven de sostén a las válvulas y de implantación a los haces musculares. Las aurículas tienen una cavidad de forma irregularmente redondeada, más globosa la de la aurícula derecha, más ovoidal la de la aurícula izquierda; las cavidades ventriculares son más anchas hacia la base del corazón-(es decir, hacia arriba), mientras que se estrechan hacia la punta: la cavidad ventricular derecha tiene la forma de una pirámide irregular triangular, con el lado medial (hacia el tabique) cóncavo; la del ventrículo izquierdo tiene la forma de un cono aplanado en sentido látero-medial.
Las aurículas presentan entre ambas una prolongación anterior (orejuela) de fondo ciego que se prolonga sobre la cara anterior del corazón, rodeando lateralmente a la derecha el origen de la aorta, y a la izquierda el de la arteria pulmonar. Las paredes internas de las cavidades muestran el relieve de los haces musculares, especialmente en las partes más lejanas del tabique; en la aurícula derecha estos haces musculares se disponen más irregularmente, paralelo entre sí, cerca de la dirección longitudinal del corazón, recordando la disposición de los dientes de un peine(llamados por ello, músculos pectíneos), la aurícula izquierda tiene paredes generalmente lisas, los músculos pectíneos se encuentran exclusivamente en la orejuela. En los ventrículos existen unos haces musculares fuertes que sostienen las paredes, excrecencias musculares en forma de pirámides (músculos papilares) que parten de la pared del ventrículo y terminan con prolongaciones fibrosas (cuerdas tendinosas), las cuales se insertan en los márgenes libres y sobre la cara inferior de las válvulas aurículo-ventriculares. Durante la contracción cardíaca, cuando existe un fuerte aumento de la presión intraventricular, la contracción de los músculos papilares pone en tensión las cuerdas tendinosas y contribuye a mantener el cierre de las válvulas, evitando el reflujo hacia las aurículas.
La aurícula derecha presenta en su parte superior, cerca del tabique, dos anchos orificios, uno superior y otro inferior, correspondientes a la desembocadura de las respectivas venas cavas y que no están provistos de válvulas. La parte medial de la aurícula fue indicada por los antiguos anatomistas como seno de la vena cava y el núcleo del tejido miocárdico especial, del cual se origina el estímulo para la contracción cardíaca, situado en el límite anterior de la desembocadura de la vena cava superior; fue denominado nódulo del seno. La parte inferior de la aurícula derecha está casi toda ella ocupada por un amplio orificio, orificio aurículo-ventricular, sobre el cual está implantada la válvula tricúspide; entre su margen posterior y la desembocadura de la vena cava inferior se encuentra la desembocadura del seno coronario, que descarga en la aurícula la sangre de la circulación del sistema de las coronarias.
La aurícula izquierda, en su porción postero-superior, presenta las desembocaduras de las venas pulmonares, las dos derechas en la parte medial, cerca del tabique interauricular, y las dos izquierdas más lateralmente, hacia la izquierda; la parte inferior está casi toda ella ocupada por el orificio aurículo-ventricular, sobre el cual está implantada la válvula mitral (porque se asemeja a la mitra de los obispos). Estas válvulas están formadas por pliegues del endocardio que se reflejan sobre un soporte de tejido fibroso, llamado cúspide, que tienen un margen adherente al orificio aurículo-ventricular y un margen libre hacia el centro del orificio; a la derecha la válvula está formada por tres cúspides (tricúspide), y a la izquierda por dos (bicúspide). Estas válvulas se adaptan a sus paredes cuando la válvula está abierta, y permiten pasar libremente la sangre de la aurícula al ventrículo; cuando, por el contrario, se produce la contracción ventricular, forzadas por la presión sistólica, se alejan de las paredes y se cruzan entre sí por sus márgenes libres, causando el cierre del orificio e impidiendo con ello el reflujo de la sangre desde el ventrículo a la aurícula. Para facilitar la función y evitar que se reflejen hacia la cavidad auricular, están las cuerdas tendinosas de los músculos papilares descritos, que se ponen en tensión por la contracción ventricular.
Los ventrículos presentan entre ambos en la base, además del orificio aurículo-ventricular, un orificio arterial, que se encuentra en posición más anterior, respectivamente para la arteria pulmonar en el ventrículo izquierdo. La cavidad ventricular hacia arriba se va estrechando hacia estos orificios, formando en ambos ventrículos el cono arterial, en cuyo extremo se encuentra el orificio. Los orificios arteriales están provistos de válvulas, formada semilunar (por lo cual se llaman válvulas semilunares o sigmoides); cada pared de la arteria tiene un margen cóncavo libre y arqueado, formando una especie de saco (seno de Valsalva) con la pared vascular y que está formado por repliegue del endocardio sobre un débil soporte fibroso. Con el reflujo de la sangre al final de la sístole ventricular las lengüetas se separan de las paredes y se ponen en tensión, uniéndose entre sí por sus márgenes libres hasta cerrar completamente el orificio e impedir con ello el reflujo de la sangre en la cavidad ventricular.
2. Arterias Coronarias
En correspondencia de los dos senos de Valsalva anteriores (derecho e izquierdo) de la arteria aorta, toman origen las arterias coronarias derecha (o posterior) e izquierda (o anterior), que van por el curso aurículo-ventricular e Inter.-ventricular, ramificándose y distribuyéndose por todo el miocardio por ramas transversales y ramas descendentes, de las cuales parten las ramificaciones directas a las fibras musculares y que discurren fuera del corazón. A este propósito es necesario hacer notar que las ramificaciones que irrigan el ventrículo izquierdo penetran en ángulo recto entre las fibras miocárdicas y se encuentran fuertemente comprimidas hasta llegar al cierre completo durante la contracción del mismo; de tal modo la nutrición de la musculatura del ventrículo izquierdo puede producirse sólo durante la relajación de las fibras musculares. Así, sucede que cuando existe una prolongación de la fase sistólica (como se da en la estenosis aórtica) o una hipertrofia de las fibras miocárdicas (miocarditis crónica) o incluso en la disminución del período diastólico que existe en el aumento de la frecuencia cardíaca, todas estas causas producen un obstáculo local a la nutrición del ventrículo izquierdo.

3. Innervación Autonoma
Un tejido miocárdico especial (específico) es el que forma el sistema de origen y conducción de los estímulos eléctricos que provocan las contracciones cardíacas. Este está dividido fundamentalmente en dos partes distintas: el nódulo del seno o nódulo de Keith y Flack, centro de formación de los estímulos, que se encuentra, como se ha dicho, en el seno de la vena cava; y el sistema del fascículo aurículo-ventricular, en el cual se pueden distinguir una porción superior (nódulo de Tawara), situado en la base del tabique interauricular, a la derecha de la pared posterior de la parte fibrosa de la aorta, y una prolongación hacia el tabique interventricular (Fascículo de His), que rápidamente se divide en dos ramas (izquierda y derecha), que se ramifican en filamentos cada vez más finos, tomando contacto con las fibras miocárdicas hasta en su punta. Este tejido ha sido llamado nodal porque los elementos musculares que lo forman presentan una disposición en forma de nudo; están formados por una red de delicadas fibras diferenciadas del restante tejido miocárdico, con unas estrías limitadas ricas en núcleo y entremezcladas por elementos conectivos. Este tejido especial, aun siendo muscular, no tiene función contráctil, pero por su especial metabolismo es capaz de producir automáticamente y de transmitir los estímulos eléctricos que van a excitar la contracción del miocardio. Los estímulos se originan normalmente en el nódulo del seno; de éste se difunden al miocardio auricular (a través de los haces de miocardio no diferenciado) hasta alcanzar el nódulo de Tawara y después de éste, a través del fascículo de His y de sus ramas, llegar a los dos ventrículos. La transmisión de estos estímulos eléctricos produce corrientes de acción que se registran con el electrocardiograma. En la nomenclatura habitual los estímulos que parten del nódulo del seno forman el ritmo sinusal (normal), mientras que en condiciones patológicas se originan en el nódulo de Tawara, produciéndose un ritmo nodal; existe, además, el origen en cualquier zona de los ventrículos de cierto tipo de estímulos produciéndose el ritmo idio-ventricular. La formación de estos estímulos es automática por el tejido específico, pero puede ser modificada en el tiempo y en el modo de conducción por excitaciones nerviosas que pueden alcanzar o a la inervación autónoma que el corazón posee, intrínsecas al órgano e independiente del sistema nervioso central, o por el sistema nervioso vegetativo formado por los grandes sistemas autónomos de nuestro organismo (vago y simpático), que pueden influir por vía refleja a continuación de los estímulos que parten de otros órganos, según las necesidades particulares de cada momento funcional de éstos; todas las excitaciones nerviosas cardíacas son independientes de la voluntad.
4. Metabolismo del corazon
Las pulsaciones cardíacas se inician mucho antes del nacimiento, en el embrión de pocas semanas y duran ininterrumpidamente durante toda la vida sin pararse jamás. Esto es posible por el metabolismo especial de la fibra muscular cardíaca, regulado por mecanismos químicos y humorales muy complejos y todavía no bien aclarados. Sobre ellos influyen seguramente iones activos (especialmente potasio, calcio y magnesio) que regulan la acción de las enzimas las cuales rompen el ATP (ácido adenosín-trifósfato) en ADP (ácido adenosín-difosfato) y ácido fosfórico, que modifica la estructura espacial de las moléculas de miosina contenidas en la fibra muscular, causando la contracción; el ATP posteriormente se reconstituye con el ácido fosfórico que está contenido en la fosfocreatina (que se regenera a expensas del ácido fosfopirúvico y del glucógeno); todas estas reacciones suceden sólo en presencia de oxígeno y proveen la energía necesaria para la contracción muscular.
5. Actividad Cardiaca
El número de las pulsaciones por minuto (frecuencia) varía de organismo en distintas condiciones de desarrollo o funcionales. La frecuencia, como la fuerza de la sístole cardíaca, varía según las necesidades del organismo. El funcionamiento del corazón se compara al de una bomba que aspira y expele (preferentemente expele). La sangre llega al corazón a la aurícula derecha a través de las dos venas cavas superior e inferior (de la circulación general), y del seno coronario (de la circulación propiamente cardíaca); en la aurícula izquierda las cuatro venas pulmonares que llevan la sangre oxigenada después del paso por la circulación pulmonar. El flujo de sangre es continuo y se lleva a cabo porque la nueva sangre que llega a través del territorio pulmonar al corazón es lanzada a la circulación de todo el organismo hasta volver otra vez al corazón; desde las aurículas la sangre pasa fácilmente a los ventrículos a través de los amplios orificios aurículo-ventriculares con las válvulas abiertas, mientras las paredes de los ventrículos relajados, no oponen ninguna resistencia hasta que las cavidades no están totalmente llenas (diástole de los ventrículos). Al final del período diastólico se produce la contracción de las aurículas, que sirve para completar, con un aumento de la fuerza, el llenado ventricular. Una vez llenas las cavidades ventriculares las válvulas tricúspide y mitral se cierran de manera total. Se inicia ahora la contracción (sístole) de los ventrículos, las válvulas puestas en tensión y luego sostenidas por los tendones de los músculos papilares, de manera que, a pesar del aumento de presión que sucede en la cavidad ventricular, resisten sin abrirse hacia arriba: de tal modo colaboran perfectamente con los márgenes libres, cerrando el orificio aurículo-ventricular. Así el retorno de sangre se ve impedido, no pudiendo, por tanto, refluir hacia las aurículas; apenas la presión en el interior de los ventrículos es mayor que la existente en la arteria pulmonar y en la aorta, se abren las válvulas de los respectivos orificios y la sangre sale a las arterias. Terminada la sístole ventricular, el miocardio se relaja y la presión en las arterias supera a la existente en los ventrículos: ello produce el reflujo de la sangre nuevamente a la cavidad ventricular, pero esto es impedido por la tensión y cierre de las válvulas semilunares pulmonar y aórtica, que cierra perfectamente los orificios. Así la progresión de la sangre es sólo desde el corazón hacia las arterias. Los términos sístole y diástole se refieren a los ventrículos; se habla también de sístole y diástole auricular. La acción aspirante de la cavidad ventricular, es como una diástole activa, muy escasa; mientras existe un notable influjo sobre el retorno de la sangre al corazón desde la periferia por la ventilación pulmonar, que durante la inspiración produce una presión negativa (es decir, inferior a la atmosférica) en el tórax y, por tanto, en el mediastino, actuando sobre las venas cavas y sobre las aurículas. La sístole ventricular cada vez y por cada ventrículo envía una cantidad de sangre de unos 60-70 ml. (lanzamiento sistólico), que es inferior al contenido total de la cavidad; por tanto, no se produce un vaciamiento completo, y por ello no existe un momento en el cual los ventrículos estén completamente vacíos de sangre. Existiendo lógicamente la posibilidad de una pequeña diferencia en cada una de las sístoles entre el lanzamiento sistólico del ventrículo derecho y el del izquierdo, esta diferencia será compensada en las sístoles sucesivas; porque si existe constantemente una diferencia, aún por mínima que sea entre la cantidad de sangre que sale por los dos ventrículos multiplicada ésta por el número de sístoles, se alcanzaría en breve tiempo el efecto de que toda la sangre estaría acumulada en la circulación mayor (periférica) o en la circulación menor (pulmonar); circunstancia ésta incompatible con la vida. El complejo de los movimientos del corazón se denomina ciclo cardíaco. Consiste en distintas fases: la diastólica o de llenado, la sistólica o de expulsión; la fase diastólica comprende la de dilatación de los ventrículos y el ingreso de la sangre en sus cavidades desde las aurículas, hasta el llenado completo que llega al máximo con la sístole auricular; la fase sistólica va desde el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares hasta la completa expulsión de la cantidad de sangre que forma el lanzamiento sistólico a través de los orificios arteriales. Este complejo de movimientos produce fenómenos mecánicos y fenómenos acústicos. Los fenómenos mecánicos, que interesan en medicina, son aquellos que se reconocen clínicamente se pueden reconocer sólo las pulsaciones cardíacas y las de los vasos arteriales (aparato circulatorio). Está producido por el movimiento que tiene la punta del corazón contra la pared torácica, en el momento de la sístole que provoca un aumento de espesor de la pared del ventrículo izquierdo y con ello un mayor contacto con la pared del tórax, por una leve rotación del corazón de izquierda a derecha.
6. Fenómenos Estetoacusticos
Los fenómenos acústicos, normalmente advertíbles, están producidos bien por la contracción de la musculatura cardíaca, bien por el cierre de las válvulas de los orificios aurículo-ventriculares y arteriales; en la fase sistólica se distinguen un componente muscular y uno y uno valvular, en la fase diastólica actúa un componente arterial y valvular; la contracción auricular, habitualmente no produce fenómenos acústicos advertíbles. Cada sístole cardíaca produce dos tonos; el primero correspondiente a la contracción de los ventrículos, el segundo al cierre de las válvulas semilunares de los orificios arteriales aórtico y pulmonar. Los tonos se escuchan en determinados puntos del tórax, llamados focos de auscultación; el foco mitral, sobre la región del latido de la punta (y en el que se tiene en cuenta principalmente la actividad del ventrículo izquierdo); el foco pulmonar, en el segundo espacio intercostal izquierdo, en las proximidades del esternón (en el que se advierte la actividad de la válvula pulmonar y en parte la de la aórtica); y el foco aórtico, en el extremo esternal del segundo espacio intercostal derecho (en el que se advierte la actividad aórtica). A estos focos se une habitualmente la auscultación sobre el centrum cordis (en el extremo esternal del cuarto y tercer espacio intercostal izquierdo); existen además otros puntos de auscultación externos a la superficie de proyección cardíaca, que pueden estar en todas las regiones del tórax. La contracción de los ventrículos es simultánea, por lo que existirá una fusión de los fenómenos acústicos en un solo primer tono e igualmente simultáneo es el cierre de las válvulas arteriales, por lo que se ausculta un solo segundo tono. Sobre los focos de la punta (mitral, tricúspide) el primer tono es autóctono, el segundo se transmite a la base, debiéndose esto al cierre de las válvulas de los orificios arteriales; en los focos de la base (aórtico, pulmonar), los tonos son de génesis local. El primer tono tiene un componente debido a la contracción miocárdica, acústicamente menor, que es más un rumor que un tono, debido a la irregularidad de las vibraciones producidas por las fibras musculares que se contraen y a un componente valvular para el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares (tricúspide y mitral), que producen vibraciones regulares y, por tanto, un verdadero tono. Este tono se advierte en correspondencia de los focos de auscultación de la parte inferior del corazón (mitral, tricúspide y centrum cordis); más hacia arriba, hacia la base, se auscultarán los tonos debidos a la actividad arterial (focos de auscultación aórtico y pulmonar), y donde el primer tono se debe a la rápida expansión de la pared arterial que vibra bajo el impulso imprevisto de la onda esfígmica, consecutiva a la sístole ventricular, y el segundo tono, que es debido a la expansión de la onda esfígmica contra las cúspides valvulares sigmoideas, que simultáneamente se ponen en tensión y, por tanto, vibran.
El líquido (sangre), que corre con una cierta presión en un sistema de cavidades y de tubos comunicantes entre sí, pero no con el exterior, puede sufrir variaciones de velocidad y de cantidad a lo largo de su recorrido; estas variaciones le pueden imprimir una mayor velocidad o un enlentecimiento, una vía distinta a la normal y una progresión modificada, todas ellas circunstancias que pueden, a su vez, producir fenómenos acústicos. Es una ley general (definida por Concato y Bacceli en el siglo actual) que la difusión de los ruidos circulatorios suele ser siguiendo la dirección de la corriente sanguínea o bien el curso de los huesos, que son óptimos conductores de las vibraciones.


APARATO CIRCULATORIO
Introducción
La Medicina se define como: "la ciencia y arte de prevenir y curar las enfermedades del hombre". Disciplina esta casi tan antigua como el hombre.

La magia y las prácticas supersticiosas han sido siempre en los pueblos primitivos, sus misteriosos auxiliares. En el mundo occidental el comienzo de la medicina se atribuyó a los Dioses ( Esculapio, Serapis ), hasta que surgió el gran Hipócrates, a quien se debe una verdadera ciencia de curar. La tradición de Hipócrates sigue dominando hasta que aparece Galeno ( siglo II dC ), la autoridad máxima de la medicina por doce siglos.

Durante la Edad Media los árabes son los monopolizadores de este arte, hasta que aparecen las primeras universidades ( París, Bolonia, Montepellier ) y, a la zaga de los árabes, los médicos cristianos cobran renombre, entre ellos el célebre Arnau de Vilanova.

Los grandes momentos de la medicina luego de la Edad Media pasan son por etapas como las de los siglos XV y XVI: etapa fundamental mente anatómica, tal lo demuestra la obra de Andreas Vesalio ( 1514 – 1564 ), " De Humanis Corporis Fabrica ". En el siglo XVII: Harvey ( 1628 ), cuyo precursor es Servet (1509-1553), descubre la circulación de la sangre, confirmada por Malpighi en 1659, con sus estudios sobre los capilares sanguíneos y alvéolo pulmonar. Siglo XVIII: los descubrimientos de Lavoisier abren el camino a la química biológica y a la fisiología. Edward Jenner introduce en 1776 la práctica de la vacunación antivariólica. Siglo XIX: la medicina entra por fin en los caminos de la ciencia positiva de tipo anatomoclínico. La anatomía microscópica o histología se establece con las investigaciones de Robin, Ranvier y Cornil, Souberyan. En 1831 se descubre el cloroformo y se inicia su aplicación en las anestesias.

Claude Bernard ( 1813 – 1878 ) crea la fisiología experimental aplicando la vivisección. Pasteur ( 1822 – 1895 ) abre nuevos cauces al arrinconar el dogma de la generación espontánea y descubrir el papel capital de los microbios. Nace la bacteriología, se valora el concepto de la asepsia, nacida del genio de investigador de Lister ( 1827 – 1912 ), y ello permite el rápido e ininterrumpido avance de la cirugía.

Del concepto de las bacterias nace el estudio de los virus. Presentidos ya por Pasteur, y Friedrick Loeffer, en 1898, demuestra su paso a través de las bujías de Chamberland y su poder transmisor. Apoyado por modernos medios técnicos, el americano W. Stanley demuestra, en 1953, que los virus no son más que nucleoproteínas puras, de una sola molécula.
Estos descubrimientos permiten desarrollar el tratamiento preventivo de las enfermedades infecciosas. Aparecen como consecuencia la vacunoterapia, seroterapia, quimioterapia y el tratamiento con antibióticos.

En el auxilio que prestan las demás ciencias a la medicina, sobresale el uso de la electricidad, Röentgen, en 1895, descubrió los Rayos X; además surgieron el electrodiagnóstico, la electroterapia, la diatermia, la electrocoagulación etc. El descubrimiento y conocimiento de diversos aspectos del cuerpo humano, unido a las diversas disciplinas aplicadas, abren a la medicina horizontes y posibilidades de gran alcances; el equilibrio del cuerpo humano, en especial en sus funciones más delicadas como la circulatoria y la nerviosa, puede ser obtenido con precisión. La prolongación general de la vida humana es una demostración de la eficacia de las ciencias médicas actuales.

En el afán de conocimiento y perfección, los órganos y funciones del cuerpo humano fueron separadas para su estudio, dando origen a las diversas especialidades médicas como hoy las conocemos, lográndose así los más íntimos conocimientos de cada uno de los sistemas, tal los que abordaremos a partir de aquí.



Aparato Circulatorio
Comprende el sistema por el que discurre la sangre a través de las arterias, los capilares y las venas; este recorrido tiene su punto de partida y su final en el corazón.
En los humanos y en los vertebrados superiores, el corazón está formado por cuatro cavidades:
· aurícula derecha
· aurícula izquierda
· ventrículo derecho
· ventrículo izquierdo


El lado derecho del corazón bombea sangre carente de oxígeno procedente de los tejidos hacia los pulmones donde se oxigena; el lado izquierdo del corazón recibe la sangre oxigenada de los pulmones y la impulsa a través de las arterias a todos los tejidos del organismo.
La circulación se inicia al principio de la vida fetal. Se calcula que una porción determinada de sangre completa su recorrido en un periodo aproximado de un minuto.
Circulación pulmonar
La sangre procedente de todo el organismo llega a la aurícula derecha a través de dos venas principales: la vena cava superior y la vena cava inferior.

Cuando la aurícula derecha se contrae, impulsa la sangre a través de un orificio hacia el ventrículo derecho. La contracción de este ventrículo conduce la sangre hacia los pulmones. La válvula tricúspide evita el reflujo de sangre hacia la aurícula, ya que se cierra por completo durante la contracción del ventrículo derecho.

En su recorrido a través de los pulmones, la sangre se oxigena, es decir, se satura de oxígeno. Después regresa al corazón por medio de las cuatro venas pulmonares que desembocan en la aurícula izquierda.

Cuando esta cavidad se contrae, la sangre pasa al ventrículo izquierdo y desde allí a la aorta gracias a la contracción ventricular. La válvula bicúspide o mitral evita el reflujo de sangre hacia la aurícula y las válvulas semilunares o sigmoideas, que se localizan en la raíz de la aorta, el reflujo hacia el ventrículo. En la arteria pulmonar también hay válvulas semilunares o sigmoideas.


Ramificaciones

La aorta se divide en una serie de ramas principales que a su vez se ramifican en otras más pequeñas, de modo que todo el organismo recibe la sangre a través de un proceso complicado de múltiples derivaciones.

Las arterias menores se dividen en una fina red de vasos aún más pequeños, los llamados capilares, que tienen paredes muy delgadas. De esta manera la sangre entra en estrecho contacto con los líquidos y los tejidos del organismo.

En los vasos capilares la sangre desempeña tres funciones: libera el oxígeno hacia los tejidos, proporciona a las células del organismo de nutrientes y otras sustancias esenciales que transporta, y capta los productos de deshecho de los tejidos. Después los capilares se unen para formar venas pequeñas. A su vez, las venas se unen para formar venas mayores, hasta que, por último, la sangre se reúne en la vena cava superior e inferior y confluye en el corazón completando el circuito.

Circulación portal

Además de la circulación pulmonar y sistémica descriptas, hay un sistema auxiliar del sistema venoso que recibe el nombre de circulación portal.

Un cierto volumen de sangre procedente del intestino confluye en la vena porta y es transportado hacia el hígado. Aquí penetra en unos capilares abiertos denominados sinusoides, donde entra en contacto directo con las células hepáticas.

En el hígado se producen cambios importantes en la sangre, vehículo de los productos de la digestión que acaban de absorberse a través de los capilares intestinales. Las venas recogen la sangre de nuevo y la incorporan a la circulación general hacia la aurícula derecha.
A medida que avanza a través de otros órganos, la sangre sufre más modificaciones.
Circulación coronaria

La circulación coronaria irriga los tejidos del corazón aportando nutrientes, oxígeno y, retirando los productos de degradación. En la parte superior de las válvulas semilunares, nacen de la aorta dos arterias coronarias. Después, éstas se dividen en una complicada red capilar en el tejido muscular cardiaco y las válvulas.

La sangre procedente de la circulación capilar coronaria se reúne en diversas venas pequeñas, que después desembocan directamente en la aurícula derecha sin pasar por la vena cava.
Función cardiaca
La actividad del corazón consiste en la alternancia sucesiva de contracción (sístole) y relajación (diástole) de las paredes musculares de las aurículas y los ventrículos.
Durante el periodo de relajación, la sangre fluye desde las venas hacia las dos aurículas, y las dilata de forma gradual. Al final de este periodo la dilatación de las aurículas es completa. Sus paredes musculares se contraen e impulsan todo su contenido a través de los orificios auriculoventriculares hacia los ventrículos.

Este proceso es rápido y se produce casi de forma simultánea en ambas aurículas. La masa de sangre en las venas hace imposible el reflujo. La fuerza del flujo de la sangre en los ventrículos no es lo bastante poderosa para abrir las válvulas semilunares, pero distiende los ventrículos, que se encuentran aún en un estado de relajación. Las válvulas mitral y tricúspide se abren con la corriente de sangre y se cierran a continuación, al inicio de la contracción ventricular.

La sístole ventricular sigue de inmediato a la sístole auricular. La contracción ventricular es más lenta, pero más enérgica. Las cavidades ventriculares se vacían casi por completo con cada sístole. La punta cardiaca se desplaza hacia delante y hacia arriba con un ligero movimiento de rotación. Este impulso, denominado el choque de la punta, se puede escuchar al palpar en el espacio entre la quinta y la sexta costilla.

Después de que se produce la sístole ventricular el corazón queda en completo reposo durante un breve espacio de tiempo. El ciclo completo se puede dividir en tres periodos:
1. las aurículas se contraen
2. se produce la contracción de los ventrículos
3. aurículas y ventrículos permanecen en reposo

En los seres humanos la frecuencia cardiaca normal es de 72 latidos por minuto, y el ciclo cardiaco tiene una duración aproximada de 0,8 segundos. La sístole auricular dura alrededor de 0,1 segundos y la ventricular 0,3 segundos. Por lo tanto, el corazón se encuentra relajado durante un espacio de 0,4 segundos, casi la mitad de cada ciclo cardiaco.

En cada latido el corazón emite dos sonidos, que se continúan después de una breve pausa. El primer tono, que coincide con el cierre de las válvulas tricúspide y mitral y el inicio de la sístole ventricular, es sordo y prolongado. El segundo tono, que se debe al cierre brusco de las válvulas semilunares, es más corto y agudo. Las enfermedades que afectan a las válvulas cardiacas pueden modificar estos ruidos, y muchos factores, entre ellos el ejercicio, provocan grandes variaciones en el latido cardiaco, incluso en la gente sana.

La frecuencia cardiaca normal de los animales varía mucho de una especie a otra. En un extremo se encuentra el corazón de los mamíferos que hibernan que puede latir sólo algunas veces por minuto; mientras que en el otro, la frecuencia cardiaca del colibrí es de 2.000 latidos por minuto.


Pulso

Cuando la sangre es impulsada hacia las arterias por la contracción ventricular, su pared se distiende. Durante la diástole, las arterias recuperan su diámetro normal, debido en gran medida a la elasticidad del tejido conjuntivo y a la contracción de las fibras musculares de las paredes de las arterias.

Esta recuperación del tamaño normal es importante para mantener el flujo continuo de sangre a través de los capilares durante el periodo de reposo del corazón. La dilatación y contracción de las paredes arteriales que se puede percibir cerca de la superficie cutánea en todas las arterias recibe el nombre de pulso.

Los latidos cardiacos

La frecuencia e intensidad de los latidos cardiacos están sujetos a un control nervioso a través de una serie de reflejos que los aceleran o disminuyen. Sin embargo, el impulso de la contracción no depende de estímulos nerviosos externos, sino que se origina en el propio músculo cardiaco.

El responsable de iniciar el latido cardiaco es una pequeña fracción de tejido especializado inmerso en la pared de la aurícula derecha, el nodo o nódulo sinusal. Después, la contracción se propaga a la parte inferior de la aurícula derecha por los llamados fascículos internodales: es el nodo llamado auriculoventricular. Los haces auriculoventriculares, agrupados en el llamado fascículo o haz de His, conducen el impulso desde este nodo a los músculos de los ventrículos, y de esta forma se coordina la contracción y relajación del corazón.

Cada fase del ciclo cardiaco está asociada con la producción de un potencial energético detectable con instrumentos eléctricos configurando un registro denominado electrocardiograma.

Capilares

La circulación de la sangre en los capilares superficiales se puede observar mediante el microscopio. Se puede ver avanzar los glóbulos rojos con rapidez en la zona media de la corriente sanguínea, mientras que los glóbulos blancos se desplazan con más lentitud y se encuentran próximos a las paredes de los capilares.

La superficie que entra en contacto con la sangre es mucho mayor en los capilares que en el resto de los vasos sanguíneos, y por lo tanto ofrece una mayor resistencia al movimiento de la sangre, por lo que ejercen una gran influencia sobre la circulación. Los capilares se dilatan cuando la temperatura se eleva, enfriando de esta forma la sangre, y se contraen con el frío, con lo que preservan el calor del organismo.

También desempeñan un papel muy importante en el intercambio de sustancias entre la sangre y los tejidos debido a la permeabilidad de las paredes de los capilares; éstos llevan oxígeno hasta los tejidos y toman de ellos sustancias de desecho y dióxido de Carbono (CO2 ), que transportan hasta los órganos excretores y los pulmones respectivamente. Allí se produce de nuevo un intercambio de sustancias de forma que la sangre queda oxigenada y libre de impurezas.

Tensión arterial

Es la resultante de la presión ejercida por la sangre sobre las paredes de las arterias. La tensión arterial es un índice de diagnóstico importante, en especial de la función circulatoria.

Debido a que el corazón puede impulsar hacia las grandes arterias un volumen de sangre mayor que el que las pequeñas arteriolas y capilares pueden absorber, la presión retrógrada resultante se ejerce contra las arterias. Cualquier trastorno que dilate o contraiga los vasos sanguíneos, o afecte a su elasticidad, o cualquier enfermedad cardiaca que interfiera con la función de bombeo del corazón, afecta a la presión sanguínea.

En las personas sanas la tensión arterial normal se suele mantener dentro de un margen determinado. El complejo mecanismo nervioso que equilibra y coordina la actividad del corazón y de las fibras musculares de las arterias, controlado por los centros nerviosos cerebroespinal y simpático, permite una amplia variación local de la tasa de flujo sanguíneo sin alterar la tensión arterial sistémica.

Para medir la tensión arterial se tienen en cuenta dos valores: el punto alto o máximo, en el que el corazón se contrae para vaciar su sangre en la circulación, llamado sístole; y el punto bajo o mínimo, en el que el corazón se relaja para llenarse con la sangre que regresa de la circulación, llamado diástole.

La presión se mide en milímetros de mercurio(mmHg), con la ayuda de un instrumento denominado esfigmomanómetro. Consta de un manguito de goma inflable conectado a un dispositivo que detecta la presión con un marcador. Con el manguito se rodea el brazo izquierdo y se insufla apretando una pera de goma conectada a éste por un tubo.

Mientras el médico realiza la exploración, ausculta con un estetoscopio aplicado sobre una arteria en el antebrazo. A medida que el manguito se expande, se comprime la arteria de forma gradual. El punto en el que el manguito interrumpe la circulación y las pulsaciones no son audibles determina la presión sistólica o presión máxima. Sin embargo, su lectura habitual se realiza cuando al desinflarlo lentamente la circulación se restablece. Entonces, es posible escuchar un sonido enérgico a medida que la contracción cardiaca impulsa la sangre a través de las arterias.

Después, se permite que el manguito se desinfle gradualmente hasta que de nuevo el sonido del flujo sanguíneo desaparece. La lectura en este punto determina la presión diastólica o presión mínima, que se produce durante la relajación del corazón. Durante un ciclo cardiaco o latido, la tensión arterial varía desde un máximo durante la sístole a un mínimo durante la diástole.

Por lo general, ambas determinaciones se describen como una expresión proporcional del más elevado sobre el inferior, por ejemplo, 140/80. Cuando se aporta una sola cifra, ésta suele corresponder al punto máximo, o presión sistólica. Sin embargo, otra cifra simple denominada como presión de pulso es el intervalo o diferencia entre la presión más elevada y más baja. Por lo tanto, en una presión determinada como 160/90, la presión media será 70.

En las personas sanas la tensión arterial varía desde 80/45 en lactantes, a unos 120/80 a los 30 años, y hasta 140/85 a los 40 o más. Este aumento se produce cuando las arterias pierden su elasticidad que, en las personas jóvenes, absorbe el impulso de las contracciones cardiacas. La tensión arterial varía entre las personas, y en un mismo individuo, en momentos diferentes. Suele ser más elevada en los hombres que en las mujeres y los niños; es menor durante el sueño y está influida por una gran variedad de factores.

Muchas personas sanas tienen una presión sistólica habitual de 95 a 115 que no está asociada con síntomas o enfermedad. La tensión arterial elevada sin motivos aparentes, o hipertensión esencial, se considera una causa que contribuye a la arteriosclerosis. Las toxinas generadas dentro del organismo provocan una hipertensión extrema en diversas enfermedades.

La presión baja de forma anormal, o hipotensión, se observa en enfermedades infecciosas y debilitantes, hemorragia y colapso. Una presión sistólica inferior a 80 se suele asociar con un estado de shock.
"El ojo"

Indice
1. Ojo 2. Estructura del ojo 3. El ojo humano 4. Músculos extrínsecos del ojo 5. Movimiento del ojo 6. Enfoque del ojo 7. Funcionamiento del ojo 8. Miopíaehipermiopía 9. Lentes de contacto 10. Lente convexa 11. Lente cóncava 12. Principios básicos 13. Daltonismo 14. Lentes
1. Ojo
Órgano de la visión en los seres humanos y en los animales. Los ojos de las diferentes especies varían desde las estructuras más simples, capaces de diferenciar sólo entre la luz y la oscuridad, hasta los órganos complejos que presentan los seres humanos y otros mamíferos, que pueden distinguir variaciones muy pequeñas de forma, color, luminosidad y distancia. En realidad, el órgano que efectúa el proceso de la visión es el cerebro; la función del ojo es traducir las vibraciones electromagnéticas de la luz en un determinado tipo de impulsos nerviosos que se transmiten al cerebro.
2. Estructura del ojo
Derecha: La cantidad de luz que entra en el ojo se controla por la pupila, que se dilata y se contrae con este fin. La córnea y el cristalino, cuya configuración está ajustada por el cuerpo ciliar, enfoca la luz sobre la retina, donde unos receptores la convierten en señales nerviosas que pasan al cerebro. Una malla de capilares sanguíneos, el coroides, proporciona a la retina oxígeno y azúcares. Izquierda: Las glándulas lagrimales secretan lágrimas que limpian la parte externa del ojo de partículas y que evitan que la córnea se seque. El parpadeo comprime y libera el saco lagrimal; con ello crea una succión que arrastra el exceso de humedad de la superficie ocular.
3. El ojo humano
El ojo en su conjunto, llamado globo ocular, es una estructura esférica de aproximadamente 2,5 cm de diámetro con un marcado abombamiento sobre su superficie delantera. La parte exterior, o la cubierta, se compone de tres capas de tejido: la capa más externa o esclerótica tiene una función protectora, cubre unos cinco sextos de la superficie ocular y se prolonga en la parte anterior con la córnea transparente; la capa media o úvea tiene a su vez tres partes diferenciadas: la coroides —muy vascularizada, reviste las tres quintas partes posteriores del globo ocular— continúa con el cuerpo ciliar, formado por los procesos ciliares, y a continuación el iris, que se extiende por la parte frontal del ojo. La capa más interna es la retina, sensible a la luz.
La córnea es una membrana resistente, compuesta por cinco capas, a través de la cual la luz penetra en el interior del ojo. Por detrás, hay una cámara llena de un fluido claro y húmedo (el humor acuoso) que separa la córnea de la lente del cristalino. En sí misma, la lente es una esfera aplanada constituida por un gran número de fibras transparentes dispuestas en capas. Está conectada con el músculo ciliar, que tiene forma de anillo y la rodea mediante unos ligamentos. El músculo ciliar y los tejidos circundantes forman el cuerpo ciliar y esta estructura aplana o redondea la lente, cambiando su longitud focal.
El iris es una estructura pigmentada suspendida entre la córnea y el cristalino y tiene una abertura circular en el centro, la pupila. El tamaño de la pupila depende de un músculo que rodea sus bordes, aumentando o disminuyendo cuando se contrae o se relaja, controlando la cantidad de luz que entra en el ojo.
Por detrás de la lente, el cuerpo principal del ojo está lleno de una sustancia transparente y gelatinosa (el humor vítreo) encerrado en un saco delgado que recibe el nombre de membrana hialoidea. La presión del humor vítreo mantiene distendido el globo ocular.
La retina es una capa compleja compuesta sobre todo por células nerviosas. Las células receptoras sensibles a la luz se encuentran en su superficie exterior detrás de una capa de tejido pigmentado. Estas células tienen la forma de conos y bastones y están ordenadas como los fósforos de una caja. Situada detrás de la pupila, la retina tiene una pequeña mancha de color amarillo, llamada mácula lútea; en su centro se encuentra la fóvea central, la zona del ojo con mayor agudeza visual. La capa sensorial de la fóvea se compone sólo de células con forma de conos, mientras que en torno a ella también se encuentran células con forma de bastones. Según nos alejamos del área sensible, las células con forma de cono se vuelven más escasas y en los bordes exteriores de la retina sólo existen las células con forma de bastones.
El nervio óptico entra en el globo ocular por debajo y algo inclinado hacia el lado interno de la fóvea central, originando en la retina una pequeña mancha redondeada llamada disco óptico. Esta estructura forma el punto ciego del ojo, ya que carece de células sensibles a la luz.

4. Músculos extrínsecos del ojo
Vista lateral del ojo, donde se puede observar los músculos extrínsecos unidos directamente al globo ocular que permiten el movimiento del ojo. Los cuatro rectos están alineados con sus puntos de origen, mientras que los dos oblicuos se insertan en la superficie ocular formando un ángulo.

5. Movimiento del ojo
Sólo un objeto cuya imagen se sitúe en el centro de la retina (región de la fóvea) estará enfocado. Por tanto, es necesario un control preciso de la posición de los globos oculares. Seis músculos trabajan en grupo para mover los ojos arriba, abajo, en sentido central o nasal, en sentido lateral, temporal o en rotación. Estos músculos permiten enfocar unos 100.000 puntos diferentes del campo de visión.



6. Enfoque del ojo
Los rayos de luz que entran en el ojo son refractados, o reflejados, al pasar por el cristalino. En una visión normal, los rayos de luz se enfocan justo sobre la retina. Si el globo ocular es demasiado ancho, la imagen se enfoca más cerca que la posición donde está la retina. Esto se llama miopía, es decir, una persona corta de vista que no distingue con claridad los objetos distantes. La condición contraria se llama hipermetropía; se produce cuando los globos oculares son demasiado estrechos. En este caso, una imagen enfocada de forma correcta queda detrás de la retina. Estas condiciones también se pueden dar si los músculos oculares son incapaces de variar la forma del cristalino para que enfoquen los rayos de luz de forma correcta.
7. Funcionamiento del ojo
En general, los ojos de los animales funcionan como unas cámaras fotográficas sencillas. La lente del cristalino forma en la retina una imagen invertida de los objetos que enfoca y la retina se corresponde con la película sensible a la luz.
Como ya se ha dicho, el enfoque del ojo se lleva a cabo debido a que la lente del cristalino se aplana o redondea; este proceso se llama acomodación. En un ojo normal no es necesaria la acomodación para ver los objetos distantes, pues se enfocan en la retina cuando la lente está aplanada gracias al ligamento suspensorio. Para ver los objetos más cercanos, el músculo ciliar se contrae y por relajación del ligamento suspensorio, la lente se redondea de forma progresiva. Un niño puede ver con claridad a una distancia tan corta como 6,3 cm. Al aumentar la edad del individuo, las lentes se van endureciendo poco a poco y la visión cercana disminuye hasta unos límites de unos 15 cm a los 30 años y 40 cm a los 50 años. En los últimos años de vida, la mayoría de los seres humanos pierden la capacidad de acomodar sus ojos a las distancias cortas. Esta condición, llamada presbiopía, se puede corregir utilizando unas lentes convexas especiales.
Las diferencias de tamaño relativo de las estructuras del ojo originan los defectos de la hipermetropía o presbicia y la miopía o cortedad de vista. Véase Gafas; Visión.
Debido a la estructura nerviosa de la retina, los ojos ven con una claridad mayor sólo en la región de la fóvea. Las células con forma de conos están conectadas de forma individual con otras fibras nerviosas, de modo que los estímulos que llegan a cada una de ellas se reproducen y permiten distinguir los pequeños detalles. Por otro lado, las células con forma de bastones se conectan en grupo y responden a los estímulos que alcanzan un área general (es decir, los estímulos luminosos), pero no tienen capacidad para separar los pequeños detalles de la imagen visual. La diferente localización y estructura de estas células conducen a la división del campo visual del ojo en una pequeña región central de gran agudeza y en las zonas que la rodean, de menor agudeza y con una gran sensibilidad a la luz. Así, durante la noche, los objetos confusos se pueden ver por la parte periférica de la retina cuando son invisibles para la fóvea central.
El mecanismo de la visión nocturna implica la sensibilización de las células en forma de bastones gracias a un pigmento, la púrpura visual o rodopsina, sintetizado en su interior. Para la producción de este pigmento es necesaria la vitamina A y su deficiencia conduce a la ceguera nocturna. La rodopsina se blanquea por la acción de la luz y los bastones deben reconstituirla en la oscuridad, de ahí que una persona que entra en una habitación oscura procedente del exterior con luz del sol, no puede ver hasta que el pigmento no empieza a formarse; cuando los ojos son sensibles a unos niveles bajos de iluminación, quiere decir que se han adaptado a la oscuridad.
En la capa externa de la retina está presente un pigmento marrón o pardusco que sirve para proteger las células con forma de conos de la sobreexposición a la luz. Cuando la luz intensa alcanza la retina, los gránulos de este pigmento emigran a los espacios que circundan a estas células, revistiéndolas y ocultándolas. De este modo, los ojos se adaptan a la luz.
Nadie es consciente de las diferentes zonas en las que se divide su campo visual. Esto es debido a que los ojos están en constante movimiento y la retina se excita en una u otra parte, según la atención se desvía de un objeto a otro. Los movimientos del globo ocular hacia la derecha, izquierda, arriba, abajo y a los lados se llevan a cabo por los seis músculos oculares y son muy precisos. Se ha estimado que los ojos pueden moverse para enfocar en, al menos, cien mil puntos distintos del campo visual. Los músculos de los dos ojos funcionan de forma simultánea, por lo que también desempeñan la importante función de converger su enfoque en un punto para que las imágenes de ambos coincidan; cuando esta convergencia no existe o es defectuosa se produce la doble visión. El movimiento ocular y la fusión de las imágenes también contribuyen en la estimación visual del tamaño y la distancia.
8. Miopíaehipermiopía
Las lentes de las gafas se pulen en forma de lente esférica cóncava para la miopía (cortos de vista), lentes esféricas convexas para la hipermetropía, lentes cilíndricas para el astigmatismo (curvatura no uniforme del cristalino) y prismáticas para defectos de convergencia. Con frecuencia es necesario pulir estas lentes de modo que se combinen estas formas para corregir varias anomalías al mismo tiempo. Las lentes bifocales se utilizan para proporcionar un grado de corrección diferente según si la visión sea próxima o lejana. La zona superior de estas lentes está pulida para la visión de lejos y la parte inferior para la visión de cerca, de modo que el usuario sólo tiene que inclinar los ojos hacia abajo para leer y elevarlos para mirar objetos distantes. Las gafas trifocales son bifocales que en el centro de la lente se han pulido para ver a una distancia intermedia.
9. Lentes de contacto
Los inconvenientes de las gafas convencionales han conducido al desarrollo de lentes correctoras de plástico que se colocan debajo de los párpados directamente sobre el globo ocular. Estas lentes reducen el riesgo de rotura que siempre existe en las gafas convencionales, debido a que al igual que el ojo, las lentes de contacto están protegidas de la lesión por la forma del cráneo. Las lentes de contacto actuales cubren sólo la córnea y un proceso especial de moldeado permite que se adapten con precisión a la curvatura de la córnea para disminuir al máximo la irritación. Las llamadas lentes de contacto blandas, las más frecuentes en la actualidad, están elaboradas de un material plástico blando que se amolda a la forma de la córnea. Las lentes de contacto de uso prolongado sólo se deben usar con el asesoramiento de un oftalmólogo o un técnico optometrista.
Se han llevado a cabo investigaciones con lentes implantadas que remodelan la córnea para corregir defectos focales. Otro tratamiento es la reconfiguración directa de la córnea mediante un proceso quirúrgico denominado queratotomía radial. Aunque


esta intervención se utiliza cada vez más, puede originar problemas y ha sido criticada por ciertos médicos.
El primero en proponer el uso de lentes de contacto para corregir los defectos de la visión fue Leonardo da Vinci en 1508. Casi cuatro siglos después, se fabricaban en Alemania las primeras lentes de contacto con un cristal que recubría toda la superficie del ojo. Las lentes de contacto actuales aparecieron en la década de 1940. Hoy, mucha gente las prefiere a las gafas o anteojos, sobre todo por motivos estéticos, aunque estas últimas ofrecen una protección mayor a los ojos.
Para ver claro, los rayos de luz son enfocados en la retina por la córnea (porción transparente en la parte anterior del ojo) y el cristalino del ojo.


En el ojo miópico (visión defectuosa de lejos), los rayos de luz de un objeto son enfocados enfrente de la capa que permite ver en el ojo (la retina), causando que las imágenes particularmente a distancia se vean borrosas.

10. Lente convexa
Una lente convexa es más gruesa en elcentro que en los extremos. La luz que atraviesa una lente convexa se desvía hacia dentro (converge). Esto hace que se forme una imagen del objeto en una pantalla situada al otro lado de la lente. La imagen está enfocada si la pantalla se coloca a una distancia determinada, que depende de la distancia del objeto y del foco de la lente. La lente del ojohumano es convexa, y además puede cambiar de forma para enfocar objetos a distintas distancias. La lente se hace más gruesa al mirar objetos cercanos y más delgada al mirar objetos lejanos. A veces, los músculos del ojo no pueden enfocar la luz sobre la retina, la pantalla del globo ocular. Si la imagen de los objetos cercanos se forma detrás de la retina, se dice que existe hipermetropía.
11. Lente cóncava
Las lentes cóncavas están curvadas hacia dentro. La luz que atraviesa una lente cóncava se desvía hacia fuera (diverge). A diferencia de las lentes convexas, que producen imágenes reales, las cóncavas sólo producen imágenes virtuales, es decir, imágenes de las que parecen proceder los rayos de luz. En este caso es una imagen más pequeña situada delante del objeto (el trébol). En las gafas o anteojos para miopes, las lentes cóncavas hacen que los ojos formen una imagen nítida en la retina y no delante de ella.
Lupa
Una lupa es una lente convexa grande empleada para examinar objetos pequeños. La lente desvía la luz incidente de modo que se forma una imagen virtual ampliada del objeto (en este caso un hongo) por detrás del mismo. La imagen se llama virtual porque los rayos que parecen venir de ella no pasan realmente por ella. Una imagen virtual no se puede proyectar en una pantalla.
Luz polarizada
La luz polarizada está formada por fotones individuales cuyos vectores de campo eléctrico están todos alineados en la misma dirección. La luz normal es no polarizada, porque los fotones se emiten de forma aleatoria, mientras que la luz láser es polarizada porque los fotones se emiten coherentemente. Cuando la luz atraviesa un filtro polarizador, el campo eléctrico interactúa más intensamente con las moléculas orientadas en una determinada dirección. Esto hace que el haz incidente se divida en dos haces con vectores eléctricos perpendiculares entre sí. Un filtro horizontal absorbe los fotones con vector eléctrico vertical (arriba). Un segundo filtro girado 90° respecto al primero absorbe el resto de los fotones; si el ángulo es diferente sólo se absorbe una parte de la luz.
12. Principios básicos
La visión está relacionada en especial con la percepción del color, la forma, la distancia y las imágenes en tres dimensiones. En primer lugar, las ondas luminosas inciden sobre la retina del ojo, pero si estas ondas son superiores o inferiores a determinados límites no producen impresión visual. El color depende, en parte, de la longitud o longitudes de onda de las ondas luminosas incidentes, que pueden ser simples o compuestas, y en parte del estado del propio ojo, como ocurre en el daltonismo. La luminosidad aparente de un objeto depende de la amplitud de las ondas luminosas que pasan de él al ojo, y las pequeñas diferencias de luminosidad perceptibles siempre guardan una relación casi constante con la intensidad total del objeto iluminado.
Dentro de los principios ópticos normales, un punto por encima de la línea directa de visión queda un punto por debajo del centro de la retina y viceversa. Si la retina fuera observada por otra persona, el observador vería que la imagen del objeto formada en ella es una imagen invertida. Cualquier incremento en la magnitud de la imagen retiniana suele estar asociado con la proximidad del objeto. Cuando este mismo efecto se consigue mediante lentes, aun cuando la distancia real se incremente, el objeto parece aproximarse. Esta proximidad aparente es resultado de un razonamiento inconsciente. La mente asigna a cualquier objeto una talla determinada o conocida.
Defectos de la visión
El trastorno más común de la visión está provocado por cristales u otros cuerpos opacos pequeños presentes en los humores del ojo los cuales no suelen ser mas que una molestia pasajera. Mucho más serias son las opacidades denominadas cataratas, que se desarrollan en las lentes oculares como consecuencia de lesión mecánica, edad avanzada o dietas carenciales. La opacidad de la córnea también provoca una pérdida de transparencia; el trasplante de una parte de la córnea sana procedente de otra persona puede solucionar este problema.
Deficiencias de la visión
La hemeralopía está causada por una incipiente opacidad en uno o más de los tejidos oculares. La nictalopía se debe a una deficiencia de rodopsina en la retina originada por una falta de vitamina A. La ceguera para los colores se atribuye a un defecto congénito de la retina o de otras partes nerviosas del tracto óptico. La ambliopía es una deficiencia en la visión sin daño estructural aparente, que puede deberse a un exceso del consumo de drogas, tabaco, alcohol, estar asociada con la histeria o con la uremia, o a la falta de uso de un ojo, en ocasiones como consecuencia de un defecto visual grave en él.
Deformaciones
La miopía y la hipermetropía están causadas por una falta de simetría en la forma del globo ocular, o por defecto, por la incapacidad de los músculos oculares para cambiar la forma de las lentes y enfocar de forma adecuada la imagen en la retina. La miopía puede corregirse con el empleo de lentes bicóncavas y la hipermetropía requiere lentes convexas. La presbicia se debe a la pérdida de elasticidad de los tejidos oculares con la edad; suele empezar a partir de los 45 años, y es similar a la hipermetropía. Todas estas alteraciones se corrigen con facilidad con el uso de lentes adecuadas (véase Gafas o anteojos).
El astigmatismo resulta de la deformación de la córnea o de la alteración de la curvatura de la lente ocular, con una curvatura mayor a lo largo de un meridiano que del otro; el resultado es una visión distorsionada debido a la imposibilidad de que converjan los rayos luminosos en un sólo punto de la retina.
Los defectos, debilidad o parálisis de los músculos externos del globo ocular pueden originar defectos de la visión como la diplopía o visión doble, y el estrabismo, o bizquera. En los casos incipientes, el estrabismo puede curarse con el uso de lentes con forma de cuña; en estados avanzados suele ser necesaria la cirugía de los músculos oculares.
Ceguera
La presión en el nervio óptico puede ser causa de ceguera en la mitad derecha o izquierda, o en la mitad interior o exterior de los ojos. La separación de la retina desde el interior del globo ocular provoca ceguera, ya que la retina se desplaza al fondo del ojo, fuera del campo de la imagen formada por las lentes. La corrección permanente requiere cirugía.
13. Daltonismo
Trastorno de la visión, más frecuente en los varones, en el que hay dificultad para diferenciar los colores. Se debe a un defecto en la retina u otras partes nerviosas del ojo. La primera referencia sobre esta condición se debe al químico británico John Dalton, que padecía la enfermedad. Se conoce como acromatopsia o monocromatismo a la ceguera completa para los colores. Esta enfermedad congénita, en la que todos los matices de color se perciben como variantes de gris, es muy rara, y afecta por igual a ambos sexos. En el discromatismo, o ceguera parcial para los colores, hay incapacidad para diferenciar o para percibir el rojo y el verde; con menos frecuencia se confunden el azul y el amarillo. El discromatismo es la forma más frecuente de daltonismo: lo padecen el 7% de los varones y el 1% de las mujeres. Es una alteración que se transmite según un modelo de herencia ligado al sexo. El daltonismo puede aparecer también de manera transitoria tras una enfermedad grave.
La mayor parte de los daltónicos tienen visión normal en lo que respecta a sus demás características. Pueden incluso asociar de una manera aprendida algunos colores con la escala de brillos que producen. Así, muchos daltónicos no son conscientes de su condición. Hay diferentes pruebas para el diagnóstico del daltonismo y de sus diferentes variantes.
14. Lentes








Anatomía General

INDICE
INTRODUCCION *
POSICION ANATOMICA *
TERMINOLOGIA ANATOMICA *
CORTES ANATOMICOS *
CORTE CORONAL *
CORTES LONGITUDINALES *
CORTE MEDIAL *
CORTE TRANSVERSAL MEDIO *
CORTES TRANSVERSALES *
CAVIDADES CORPORALES *
CAVIDAD DORSAL *
CAVIDAD TORACICA *
CAVIDAD ABDOMINAL *
ANATOMIA DEL ESQUELETO *
ESQUELETO AXIAL *
CRANEO *
FRONTAL O CORONAL *
OCCIPITAL *
PARIETAL *
TEMPORAL *
ESFENOIDES *
ETMOIDES *
CARA *
ORBITAS OCULARES *
FOSAS NASALES *

FOSA PTERIGO MAXILAR *
BOVEDA PALATINA *
CUELLO *
COLUMNA VERTEBRAL *
TORAX *
ESTERNON *
COSTILLAS *
ESQUELETO APENDICULAR *


ARTROLOGIA *
SINARTROSIS *
ANFIARTROSIS *
DIARTROSIS *
SUPERFICIES ARTICULARES *
MOVIMIENTOS ARTICULARES *
ARTICULACIONES *
MIOLOGIA *
MOVIMIENTOS MUSCULARES *
MUSCULOS *
BIBLIOGRAFIA *

INTRODUCCION
Anatomía humana, ciencia encargada del estudio del cuerpo humano de forma integral y completa, comprende para su conocimiento, la osteología, que se ocupa del estudio de estos órganos de blanquesinos, duros y resistentes que son los huesos y cuyo conjunto constituye el esqueleto humano; situado éste, en medio de partes blandas y duras (las articulaciones), que los unen y les permiten algunos de sus movimientos y le sirven de apoyo; además, cuenta con la miología, formada por los músculos que protegen y cubren estos huesos y articulaciones.
Por ser éstas partes de la anatomía tan extensas, fueron separadas y divididas en regiones para su mejor comprensión y estudio.


POSICION ANATOMICA
Debido a que el individuo es capaz de adoptar diversas posiciones con el cuerpo, se hizo necesario en anatomía buscar una posición única que permitiera la descripción. Una vez definida hay la posibilidad de establecer la ubicación y localización de cada una de las partes, órganos y cavidades del cuerpo humano.
Esta posición requiere varias condiciones:

1. Estar de pie


2. Cabeza erecta sin inclinación


3. Ojos abiertos, mirando al frente y al mismo nivel


4. Brazos extendidos a los lados del cuerpo


5. Palmas de las manos mirando hacia delante


6. Piernas extendidas y juntas


7. Pies paralelos y talones juntos

TERMINOLOGIA ANATOMICA
Definiendo características de localización:
Lo que está hacia arriba, superior o más cerca de la cabeza puede ser definido corno CEFALICO.
Lo que está hacia abajo, inferior o más cerca de los pies puede llamarse CAUDAL.
Lo que está al mismo nivel tomando como punto de referencia el piso, bien sea junto o separado se define como PARALELO.
Ejemplo: Las orejas, ojos, codos, rodillas, talones, piernas, brazos, etc.
Si trazamos una línea longitudinal, es decir a todo lo largo del cuerpo humano y que pase por las orejas y divida al cuerpo en dos partes anterior y posterior, tendremos:
Lo que está hacia adelante de esa línea, se define como ANTERIOR, está mirando al frente y se puede llamar también VENTRAL.
Ejemplo: Los ojos, las rodillas, las palmas de las manos, etc.
Lo que está hacia atrás de esa línea, se define como POSTERIOR, está mirando hacia la espalda y se puede llamar también DORSAL.
Ejemplo: Los codos, los glúteos, los talones, el dorso de las manos, la nuca, etc.
Esta línea que se ha descrito no se puede dibujar en la posición anatómica sino en una vista de perfil del cuerpo humano.
Si la línea imaginaria la trazamos para dividir al cuerpo en dos mitades iguales, derecha e izquierda, obtenemos los términos:
Lo que está cerca de esa línea se considera MEDIAL, ya que está cerca de la línea media, y se puede llamar también PROXIMAL.
Lo que está alejado de esa línea se llama LATERAL, porque está a los lados de la línea media, y también puede ser llamado DISTAL.
CORTES ANATOMICOS
CORTE CORONAL
Es el corte que se realiza a través de la línea longitudinal media que pasa por las orejas y divide al cuerpo en dos partes NO IGUALES, anterior y posterior. Se llama coronal debido a que pasa por la sutura coronal (Art. del hueso frontal con los dos parietales).
CORTES LONGITUDINALES
Estos cortes se realizan a través de las líneas parietales paralelas a la línea longitudinal media o coronal, es decir, son líneas también longitudinales pero anteriores o posteriores a la línea coronal.
CORTE MEDIAL
Línea media perpendicular al plano longitudinal que divide al cuerpo humano en dos partes iguales, ese corte puede ser realizado en la posición anatómica. De acuerdo a este corte se dice que todo lo cercano a la línea media se llama medial y todo lo que está lejos de ella se llama lateral.
CORTE TRANSVERSAL MEDIO
Es el corte que se realiza horizontal y perpendicular al corte medial y pasa a través del ombligo dividiendo al cuerpo humano en dos mitades superior e inferior, que no son iguales porque los lados en que queda divido no son simétricos.
CORTES TRANSVERSALES
Son todos los cortes realizables paralelos al corte transversal medio, bien sea superior o inferior a éste.
CAVIDADES CORPORALES
CAVIDAD DORSAL
Esta cavidad está compuesta por dos grandes partes: cavidad craneal y cavidad vertebral.
La Cavidad Craneal
Está localizada en el interior de la caja craneana ósea, es la cavidad más superior, es medial y se continúa con el canal llamado canal vertebral; contiene al encéfalo y al cerebelo.
La Cavidad Vertebral
Forma un conducto llamado canal vertebral que recorre a todo lo largo la columna vertebral internamente, se une por arriba con la cavidad craneal a través del agujero occipital y llega hasta la región glútea, su posición es dorsal y medial en todo su trayecto; contiene la médula espinal.
La cavidad dorsal por tanto contiene y protege importantes órganos de los sistemas de comunicación y locomoción entre otros.
CAVIDAD TORACICA
Esta cavidad está protegida por la caja torácica, es decir, está localizada dentro del toráx, es inferior a la cavidad craneal y lateral y anterior a la cavidad vertebral, ocupa todo el tórax y está formada a su vez por tres cavidades:
Cavidad Pulmonar Derecha
Que contiene al pulmón derecho, está localizada lateral derecha y anterior a la cavidad vertebral.
Cavidad Pulmonar Izquierda
Que contiene al pulmón izquierdo, está localizada lateral izquierda y anterior a la cavidad vertebral.
Cavidad Cardíaca
Que contiene al corazón y mediastino, está ubicada entre las cavidades pulmonares y anterior a la cavidad vertebral.
CAVIDAD ABDOMINAL
Es una gran cavidad que se encuentra ocupando toda la región del abdomen, está rodeada por tejidos blancos musculares en casi todas su extensión a excepción de la parte dorsal media que está soportada por la columna vertebral, se divide para su estudio por líneas transversales y sagitales o verticales en varios cuadrantes en la siguiente forma:

· Trazando una línea horizontal imaginaria paralela a la línea transversal media o umbilical que pase por los rebordes costales y otra línea que pase paralela a la anterior y por las dos espinas ilíacas antero-superiores.


· Trazando dos líneas verticales, sagitales imaginarias paralelas a la línea media que partan de los puntos medios claviculares, pasando por los puntos mamilares y atravesando todo el abdomen.

Se obtienen así nueve ( 9 ) cuadrantes denominados:
TRESSUPERIORES
I
Hipocondrio derecho
II
Epigastrio
III
Hipocondrio izquierdo
TRESINTERMEDIOS
IV
Flanco derecho
V
Región umbilical
VI
Flanco izquierdo
TRESINFERIORES
VII
Fosa ilíaca derecha
VIII
Hipogastrio
IX
Fosa ilíaca izquierda
En cada uno de estos cuadrantes se encuentran diferentes órganos abdominales, así que:

I. Hipocondrio derecho: En donde se localizan el hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon y profundamente el riñón derecho.


II. Epigastrio: En donde se localizan el estómago, el duodeno, el páncreas y plexo solar.


III. Hipocondrio izquierdo: en donde se localizan la cola del páncreas, el bazo, el ángulo esplénico del colon y más profundamente el riñón izquierdo


IV. Flanco derecho: En donde se localizan el colon ascendente y asa delgadas intestinales.


V. Región umbilical: En donde se encuentran asas delgadas intestinales.


VI. Flanco izquierdo: En donde se encuentran el colon descendente y asas delgadas intestinales.


VII. Fosa ilíaca derecha: En donde se ubican el ciego, el apéndice cecal y los anexos derechos en la mujer.


VIII. Hipogastrio: En donde se ubican el epiplón mayor, asas delgadas intestinales, vejiga y el útero en la mujer.


IX. Fosa ilíaca izquierda: En donde se localizan el colon sigmoides y los anexos izquierdos en la mujer.

En la cavidad abdominal también se pueden encontrar otras cavidades, así en la parte inferior de ella se distingue la llamada cavidad pelviana, esta cavidad se localiza posterior al pubis, anterior al sacro y rodeada por los huesos ilíacos, así es como se forma esta cavidad que contiene los órganos reproductores y la vejiga.

ANATOMIA DEL ESQUELETO
La osteología se ocupa del estudio de los huesos, órganos blanquecinos duros y transparentes, cuyo conjunto constituye el esqueleto; armazón del cuerpo humano formado por 206 huesos que sirven de sostén y protección. Situados en medio de partes blandas, sirven a éstas de apoyo y aún a veces presentan cavidades, más o menos profundas para alojarlas y protegerlas.
El esqueleto humano se compone esencialmente de una larga columna, la columna vertebral, colocada verticalmente en la línea media; esta columna en su extremidad superior sostiene el cráneo. Su extremidad inferior se atenúa y se afila para formar el sacro y el cóccix. De la parte media de la columna se desprenden literalmente una serie regular de arcos óseos, las costillas, que vienen a articularse en la parte anterior en otra columna, la columna esternebral o esternón. Las costillas, junto con las dos columnas vertebral y esternebral, circunscriben un vasto espacio abierto por ambos extremos, el tórax. Por último, en la parte superior del tórax de una parte y en la parte inferior de la columna vertebral de otra, se hallan implantados simétricamente a cada lado, los lados pares de miembros: miembros superiores o torácicos y los miembros inferiores o pélvicos.
Los huesos del cuerpo humano presentan diferentes funciones como lo son la de sostén, protección cuya función es la de proteger ciertos órganos, los huesos que rodean y forman ciertas cavidades, como la CAVIDAD CRANEAL, CAVIDAD VERTEBRAL, CAVIDAD TORACICA Y CAVIDAD PELVIANA son huesos de protección.
Otra de sus funciones óseas sumamente importantes son el reservorio mineral, ya que todos sirven para reservar minerales que actúan en el metabolismo óseo; y, la formación de sangre, donde casi todos presentan esta función, excepto los huesos tales como los cortos, que no tienen dicha capacidad.
Según su forma, los huesos pueden ser:
HUESOS LARGOS: su longitud predomina más que su anchura y grosor. Este tipo de huesos tiene dos extremos y un cuerpo. Los extremos denominados epifisis y el cuerpo diafisis. Ej.: húmero, radio, cúbito.
HUESOS CORTOS: son huesos pequeños donde su longitud, grosos y anchura son casi iguales entre sí. Ej.: huesos del carpo, muñeca, tarso o tobillo.
HUESOS PLANOS: son aquellos huesos en que el ancho y el largo son predominantes sobre el grosor, son delgados. Ej.: costillas, esternón, omoplato.
HUESOS IRREGULARES: son huesos que no tienen dominio de ninguna de sus dimensiones, por tener formas muy complejas. Ej.: etmoides, esfenoides, vomer, etc.
Para el estudio del esqueleto se puede dividir en:













ESQUELETO AXIAL
CRANEO
Es una caja ósea destinada a alojar y proteger la parte más voluminosa y más noble del neuroeje: el encéfalo.
El cráneo está esencialmente constituido por ocho huesos, cuatro pares y cuatro impares. Los cuatro impares son el frontal, el occipital, el etmoides y el esfenoides.
Los cuatro pares: son los dos parietales y los dos temporales.
FRONTAL O CORONAL
Es un hueso plano y único, ocupa la partes más anterior del cráneo (frente). Se localiza delante de los dos parietales con los que se articula hacia atrás y hacia adelante se une con los huesos propios de la nariz y maxilares superiores.
Se consideran en el tres caras y tres bordes:

· Cara Anterior: convexa y lisa en toda su extensión.


· Cara Posterior: cóncava y dirigida hacia atrás.


· Cara Inferior: menos extensa


· Borde Anterior: separa la cara anterior de la cara inferior.


· Borde Superior: semicircular dentellado, se articula con los dos parietales.


· Borde Posterior: separa la cara posterior de la cara inferior, delgado, rectilíneo y cortante.

OCCIPITAL
Hueso impar, medio, simétrico, situado en la parte posterior e inferior del cráneo. Presenta forma romboidal. Se localiza detrás del hueso esfenoides y de los parietales por encima del atrás y tiene a los lados a los huesos temporales, además se articulan con todos los huesos. Ofrece para su estudio dos caras, cuatro bordes y cuatro ángulos:

· Cara Posteroinferior: fuertemente convexa, presenta el agujero occipital (para el bulbo, las arterias vertebrales y los dos nervios espinales).


· Cara Anteroposterior: cóncava, en relación con la masa encefálica, en esta cara también encontramos el agujero occipital.


· Bordes: son en número de cuatro, dos superiores o parietales y dos inferiores o temporales.


· Ángulos: son cuatro, superior, inferior y laterales.

PARIETAL
Hueso par, situado encima del temporal, detrás del frontal y delante del occipital, de forma cuadrilateral, forma el techo de la caja craneana.
Presenta dos caras, una externa y otra interna; cuatro bordes y cuatro ángulos.

· Cara Externa: muy convexa y en su parte media presenta la eminencia parietal.


· Cara Interna: cóncava, está en relación con la masa encefálica y en su parte media presenta la fosa parietal.


· Borde Superior: muy grueso y dentellado se articula con el borde del parietal opuesto (sutura sagital).


· Borde Inferior: delgado, cortante, se articula con la porción escamosa del temporal (sutura parietotemporal).


· Borde Anterior: finamente dentellado se articula con el frontal.


· Borde Posterior: presenta grandes dentellones se articula con el occipital (sutura lambdoidea).

TEMPORAL
Hueso par situado en la parte inferior y lateral del cráneo entre el occipital, el parietal y el esfenoides. Conviene, sin embargo, dividirlo también en tres porciones:

· Porción Escamosa: representa la escama del hueso fetal.


· Porción Mastoidea: representa la parte externa del peñasco fetal.


· Porción Pretrosa o peñasco: representa la parte interna del peñasco fetal o el hueso timpánico.

Se articulan con los parietales por arriba, con el occipital hacia atrás, con el esfenoides hacia adelante y con el maxilar inferior hacia abajo. Contiene dentro de sí los huesecillos del oído medio.
ESFENOIDES
Hueso impar y medio central, asimétrico e irregular en forma de mariposa.
Distinguiremos de él:

· Un cuerpo: tiene forma cuboidea y presenta seis caras


· Dos alas menores: (APOFISIS DE INGRASSIAS) forma de triángulo de base interna.


· Dos alas mayores: parten de las caras laterales del esfenoides, presenta tres caras y tres bordes.


· Dos apofisis pterigoides: forman dos columnas óseas dirigidas de arriba abajo, partiendo de la cara inferior del esfenoides y del borde interno de sus alas mayores.

El esfenoides se articula con el etmoides y el frontal por delante y arriba; con los temporales y parietales por los lados, con el occipital por detrás y con los palatinos y el vomer por debajo. Contribuye a la formación del techo y la pared interna de la órbita ocular.
ETMOIDES
Hueso impar, medio y simétrico, situado por delante del esfenoides, en la escotadura etmoidal del frontal, se encuentra en la base del cráneo, por lo que contribuye a la formación de su piso y al mismo tiempo forma otras estructuras de la cara. Hemos de distinguir en él tres partes:

· Una lámina vertical cortada transversalmente por la lámina horizontal que la divide en dos partes; una por encima: la apófisis cristagalli y otra que está por debajo: la lámina perpendicular del etmoides.


· Una lámina horizontal de forma cuadrilátera.


· Masas laterales en número de dos, tienen forma cuboidea y presentan seis caras.

El etmoides se articula con el frontal y los huesos propios de la nariz por delante, con el esfenoides por detrás, con los maxilares superiores por fuera y con el vómer por debajo. Contribuye a la formación de la órbita ocular y de las fosas nasales.
CARA
La cara es un conglomerado óseo, situado en la parte inferior y anterior de la cabeza, que contiene en sus cavidades la mayoría de los aparatos de los sentidos. En la cara hay catorce huesos de los cuales doce son formados por seis pares y los otros dos son impares o únicos y se localizan en la línea media.
Maxilares
Es un par de huesos cortos e irregulares:

· Maxilar superior: hueso par de forma cuadrilátera, aplanado de adentro afuera y presenta dos caras interna y externa, cuatro bordes y cuatro ángulos.


· Maxilar inferior: hueso impar, medio, simétrico, situado en la parte inferior de la cara, forma por sí sólo la mandíbula inferior; presenta para su estudio un cuerpo y dos partes laterales o ramas.

Palatinos
Son un par de huesos cortos e irregulares, ocupan uno en el lado derecho y otro en el izquierdo, la parte más posterior de la cara presentan dos láminas una horizontal y otra vertical. Se localizan por detrás del maxilar con quien se articula hacia delante, además se articula con el palatino del lado opuesto y con el esfenoides, etmoides, vómer y conchas nasales inferiores. Contribuye a la formación de las fosas nasales.
Cigomáticos o Hueso Malar
Hueso par, cortos e irregulares situado en la parte más externa de la cara. Aplanado de fuera adentro, de forma cuadrilátera; presenta dos caras externa e interna, cuatro bordes y cuatro ángulos. Se encuentran en la cara por debajo y lateral al frontal. Se articulan con este último por arriba, con los maxilares superiores por debajo y con los temporales por los lados. Contribuyen a la formación de la órbita ocular.
Huesos propios de la nariz o nasales
Hueso par colocado a cada lado de la línea media, es una lámina cuadrilátera con dos caras y cuatro bordes. Se articulan por arriba con el frontal con el maxilar superior por debajo, con el homónimo del lado opuesto en la línea media y con el etmoides. Contribuyen con la formación de las fosas nasales.
Cornetes o Conchas Nasales Inferiores
Hueso par, situado en la parte inferior de las fosas nasales, presentan para su estudio dos caras internas interna y externa; dos bordes y dos extremidades. Se encuentra en la parte inferior de las fosas nasales, la cual contribuyen a formar. Se articulan con el etmoides y el maxilar superior por arriba, con el palatino por detrás y con los lagrimales por delante.
Vaguis o Lagrimales
Son un par de huesos, que se hayan situados en la parte anterior de la cara interna de la fosa orbitaria, la cual contribuyen a formar; también contribuyen a formar las fosas nasales. Constituye una pequeña lámina ósea, de forma cuadrilátera irregular, que presenta así como el hueso propio de la nariz, dos caras y cuatro bordes.
Vómer
Es un hueso único o impar, que se encuentra en la línea media de la cara, constituye la parte posterior del tabique nasal, es una lámina cuadrilátera muy delgada que presenta dos caras, dos bordes. Se articula con el etmoides y el esfenoides por arriba y con los maxilares superiores y los palatinos por debajo, presenta dos caras y dos bordes.
Maxilar Inferior o Mandíbula
Hueso grande, único, irregular, simétrico y central que se localiza en la parte inferior de la cara; tiene forma de herradura. Es el único hueso de la cara que se une a otros huesos por una articulación móvil, estos huesos con quienes se une son los dos temporales a los lados. Se estudian en él dos caras (anterior y posterior), dos extremidades laterales o ramas ascendentes y en su borde superior da inserción a los dientes de la arcada inferior.
ORBITAS OCULARES
Las órbitas oculares son cavidades excavadas entre la cara y el cráneo a derecha e izquierda de la línea media. Tiene forma de pirámide cuadrangular de base anterior. En la órbita se estudian cuatro paredes.

· Superior o techo: formada por la porción horizontal del frontal y el ala menor des esfenoides.


· Inferior o piso: formada por la apófisis piramidal del maxilar superior, la apófisis orbitaria del cigomático y la apófisis orbitaria del palatino.


· Interna: formada por la apófisis ascendente del maxilar superior, los lagrimales y el cuerpo del esfenoides.


· Externa: formada por el ala mayor del esfenoides y las apófisis orbitarias del cigomático y la del hueso frontal.

FOSAS NASALES
Las fosas nasales son largos corredores aplanados, transversalmente situados a derecha e izquierda de la línea media. Cada una de ellos presenta cuatro paredes y dos aberturas, anterior y posterior.

· Pared externa: formada por seis huesos: maxilar superior, esfenoides, palatino, lagrimal, conchas nasales, inferiores y el etmoides.


· Pared interna: representada por el tabique nasal (formado por el vómer y la lámina perpendicular del etmoides).


· Pared superior o techo: formada por los huesos propios de la nariz, espina nasal del hueso frontal, lámina horizontal del etmoides y el cuerpo del esfenoides.


· Pared inferior o piso: formada por la apófisis palatina del maxilar superior y la lámina horizontal del hueso palatino.

FOSA PTERIGO MAXILAR
Pequeña región situada por dentro de la fosa cigomática que tiene forma de pirámide cuadrangular con: cuatro paredes, una base y un vértice.

· Pared anterior: formada por la tuberosidad del maxilar.


· Pared posterior: constituida por la apófisis pterigoides.


· Pared interna: por la porción vertical del palatino y separa la región de la fosa nasal correspondiente.


· Pared externa: reemplazada por una hendidura que hace comunicar esta región con la fosa cigomática.

BOVEDA PALATINA
Región en forma de herradura circunscrita, por detrás al borde posterior del palatino; por delante y a los lados, el borde abcolar del maxilar superior.
Está formada por la apófisis palatina de los maxilares superiores y porción horizontal de los dos palatinos.
CUELLO
Hueso Hiodes: hueso impar medio, simétrico, situado en la parte anterior del cuello, convexo por delante, cóncavo por detrás, adopta la forma de U mayúscula.
COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral (columna raquídea, raquis) se divide en cuatro porciones que son de arriba abajo: columna o porción cervical, dorsal, lumbar y la porción o columna pélvica.
Está esencialmente constituida por elementos óseos discoideos y regularmente superpuestos, las vértebras. En el hombre se cuentan 33 ó 34 vértebras, distribuidas del modo siguiente: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 9 ó 10 pélvicas. Mientras que las vértebras, cervicales, dorsales y lumbares son independientes, las pélvicas se sueldan formando 2 piezas distintas: el sacro y el cóccix.
Caracteres Comunes a todas las Vértebras
Todas las vértebras tienen:

1. Un cuerpo: con forma de cilindro con dos caras y una circunferencia.


2. Un agujero: comprendido entre la cara posterior del cuerpo vertebral y la apófisis espinosa, tiene forma de triángulo más o menos redondeados.


3. Una apófisis espinosa: impar y media se dirige hacia atrás bajo la forma de larga espina presenta una base que la une a la vértebra; el vértice desviado a la derecha e izquierda en relación con los músculos espinales, borde superior más o menos cortante, borde inferior más grueso y más corto que el anterior.


4. Apófisis transversas: son dos, una derecha y otra izquierda, se dirige hacia fuera, presentan una base, un vértice; dos caras, anterior y posterior y dos bordes, superior e inferior.


5. Apófisis articulares: son dos eminencias destinadas a la articulación de las vértebras entre sí. Son cuatro, dos ascendentes y dos descendentes, colocadas a cada lado del agujero vertebral.


6. Láminas vertebrales: en número de dos, derecha e izquierda. Aplanadas y cuadriláteras, forman la mayor parte de la pared posterolateral del agujero raquideo.


7. Pedículos: son dos porciones óseas delgadas y estrechas que a uno y otro lado, unen la base de la apófisis transversa y las dos apófisis articulares correspondientes a la parte posterior y lateral del cuerpo vertebral.

Caracteres Particulares de las Vértebras de Cada Región

· COLUMNA CERVICAL: Está formada por siete huesos o vértebras, las dos primeras tienen nombres propios ya que tiene características diferentes, las restantes son similares entre sí; se articulan por arriba con el huesos occipital y por debajo se continúa con la columna dorsal o torácica.

Atlas: Es la primera vértebra cervical, es la que se une al hueso occipital y da paso al tallo cerebral a través del agujero magnum; Está constituida por dos masas laterales unidas por dos arcos, todas estas partes circunscriben el agujero occipital.
Axis: Es la segunda vértebra cervical, se articula por arriba con el atlas y por debajo con la 3ra. vértebra cervical, presenta una eminencia denominada apófisis odontoides y que puede ser considerada como su cuerpo.
Vértebras cervicales 3ra, 4ta, 5ta, 6ta. 7ma.:
Son similares entre sí, presentan un cuerpo alargado, apófisis articulares acanaladas y transversas, pedículos con escotaduras, láminas cuadriláteras, apófisis espinosas con excavaciones y un agujero vertebral triangular. Se articulan entre sí en el orden en que están numeradas de arriba abajo, la última se continúa con la columna dorsal, a través de la primera vértebra dorsal.

· COLUMNA DORSAL: Esta formada por 12 vértebras dorsales también llamadas torácicas, son muy similares entre si en cuanto a sus características morfológicas; Presentan para su estudio: un cuerpo vertebral mas grueso. Los pedículos son mucho más escotados, las láminas son cuadriláteras, las apófisis espinosas muy voluminosas y tienen una proyección puntiaguda en forma de asta, las apófisis transversas presentan carillas articulares para las costillas y el agujero vertebral es casi circular. Contribuyen en la formación de la caja torácica y se continúa por debajo con la columna lumbar.


· COLUMNA LUMBAR: Está formada por 5 vértebras lumbares numeradas en orden creciente en sentido caudal, son también similares entre sí. Presentan: el cuerpo más voluminoso de todas las vértebras, sus láminas son alargadas, las apófisis espinosas más rectangulares y más horizontales, las apófisis transversas son largas y delgadas y parecen ser como costillas y su agujero vertebral es triangular. Se articulan y continúan hacia abajo con el hueso sacro.


· SACRO: Este hueso es único, plano y realmente es formado por la unión de 5 vértebras sacras que se fusionan en un sólo hueso, tienen forma de pirámide con una base superior que se articula a la Sta. lumbar, un vértice truncado hacia abajo que se articula con el coxis, y a los lados se articula con los huesos coxales por lo que contribuye también en la formación de la cavidad pelviana.


· COXIS: Es el último hueso a estudiar en la columna vertebral, se articula por encima con el sacro y el resto del hueso está libre; es un hueso plano en forma triangular, tiene en su base que es superior las llamadas astas menores y su vértice inferior es libre, también es producto de la función de varios huesos.

Los agujeros vertebrales de todas las vértebras se encuentra alineados formando el canal vertebral y a través de todos ellos pasa la medula espinal, entre una vértebra y otra van saliendo los nervios espinales que se distribuyen por todo el cuerpo.
Este alineamiento de la columna vertebral no es totalmente recto.
Si la vista es lateral hay una serie 4 curvaturas, así tenemos:

· CURVATURAS SAGITALES:


1. Curvatura cervical convexa hacia adelante.


2. Curvatura dorsal cóncava hacia adelante.


3. Curvatura lumbar convexa hacia adelante.


4. Curvatura sacro-coxígea cóncava hacia adelante.

Aunque a simple vista pareciera rectilínea en sentido antero-posterior y viceversa, se describen unas ligeras curvaturas laterales que cuando se acentúan producen las llamadas escoliosis.
TORAX
Las vértebras dorsales están prolongadas lateralmente por unos arcos óseos llamados costillas, los cuales por delante se implantan en las partes laterales de una segunda columna ósea, el esternón. Las costillas y el esternón conjuntamente con las vértebras dorsales constituyen el tórax.
ESTERNON
Hueso impar y medio, plano situado en la parte anterior del tórax, formado por la fusión de varios huesos llamados esternebras; se le compara con una espada y de ahí su división en puño, cuerpo y punta (o apéndice xifoides), presenta dos caras, anterior casi plana y posterior más o menos cóncava esta en relación con las vísceras torácicas (pulmones, pericardio, corazón); un mango o manubrio esternal y apéndice esternal o xifoide.
COSTILLAS
Son huesos planos, dispuestos en forma de arco entre la columna vertebral y el esternón; son veinticuatro, 12 por cada lado. Todas se articulan por detrás con las 12 vértebras dorsales.
Las siete primeras se articulan con el esternón y se llaman esternales o costillas verdaderas. Las cinco últimas sin relación directa con el esternón se llaman costillas asternales o falsas. Las dos últimas falsas libres en toda su extensión, se llaman costillas flotantes.
Cada costilla se compone de dos porciones:
1º Porción posterior u ósea: costilla ósea o propiamente dicha.
1º Porción anterior, cartilaginosa: costilla cartilaginosa o cartílago costal.
Configuración Externa del Tórax
El tórax es una caja en forma de tronco hueco cuyo extremo superior es como un vértice, el cuerpo es ligeramente aplanado de adelante atrás y la parte inferior o base más amplia que la superior es abierta; presenta por tanto para su estudio, cuatro caras, anterior, posterior y dos laterales y dos orificios, superior e inferior

· Cara anterior: Va haciéndose más ancha a medida que se dirige abajo, presenta en la línea media al esternón, desde él y dirigiéndose hacia afuera se observan los cartílagos costales que se continúan a cada lados con las costillas.


· Cara posterior: Tiene una excavación central longitudinal en donde se encuentra la columna vertebral torácica y en éste recorrido se observan las apófisis espinosas y los canales vertebrales y a partir de ella y dirigiéndose hacia afuera se observan las costillas, también se ensancha de arriba abajo.


· Caras laterales: Están formadas por las curvaturas de las costillas en forma convexa.


· Orificio superior: Tiene forma de elipse, está formado por la horquilla esternal hacia adelante, la primera vértebra dorsal hacia atrás y las primeras costillas a cada lado.


· Orificio inferior: Está formado por el apéndice xifoides por delante, el borde inferior de los últimos cartílagos costales, la 12a. costilla flotante y la 12a. vértebra torácica.

ESQUELETO APENDICULAR
Miembro Superior e Inferior
Los miembros o extremidades son largos apéndices anexos al tronco y destinados a ejecutar todos los grandes movimiento y en particular la locomoción y la presión. Son en número de cuatro y están simétricamente dispuestos a cada lado de la línea media. Se distinguen en medios superiores o torácicos y miembros inferiores o pelvianos.
Miembro Superior o Torácico
El miembro superior o torácico se une al esqueleto axial por el cinturón escapular. Presenta para su estudio 32 huesos en casa miembro superior que hacen un total de 64 huesos, distribuidos en cinco segmentos que son siguiendo desde la raíz del miembro hasta su externo libre:

1. Hombro


2. Brazo


3. Antebrazo


4. Muñeca


5. Mano


· Huesos del Hombro: el hombro (cintura escapular) está constituido en el hombre por dos huesos:


· La clavícula, hueso largo par situado transversalmente entre el mango del esternón y el omóplato, en forma de "S" itálica, presenta dos curvaturas, dos caras y dos extremidades.


· El omóplato o escápula, es un hueso par, plano, de forma triangular con base superior y vértice inferior que se encuentra en la cara postero – superior del tórax. Se articula con la clavícula y con el húmero (articulación acromio humeral).


· Huesos del Brazo: Húmero

Hueso largo, par, no simétrico, presenta como todos los huesos largos:

· Cuerpo: alargado, casi rectilíneo, irregularmente cilíndrico en su parte superior y prismático triangular en su mitad inferior; presenta además tres caras (interna, externa y posterior) y tres bordes.


· Extremidad superior: con la superficie articular redondeada y lisa, la cabeza del húmero que se une con la cavidad glenoidea del acromion del omóplato.


· Extremidad inferior: aplanada de delante atrás, presenta superficies articulares llamada tróclea humeral para el olecranón del cúbito y la cúpula del radio.


· Huesos del Antebrazo: el antebrazo está constituido por dos huesos dispuestos paralelamente entre sí: 1º El cúbito por dentro y el 2º radio por fuera.


· El cúbito: hueso largo par no simétrico, encorvado ligeramente por delante en su extremo superior para acercarse al radio. En su extremo superior que es más voluminoso, presenta una apófisis llamada alecranón, que es la responsable de dar la eminencia al codo.


· El radio: hueso largo par asimétrico, situado por fuera del cúbito, menos voluminoso y más corto de los huesos del antebrazo, presenta cuerpo prismático con tres caras (anterior, posterior y externo) y dos extremos de los cuales el superior tiene superficies articulares en su cúpula para el condilo del húmero y para la cavidad sigmoidea del cúbito. En el extremo inferior presenta superficies para la cabeza del cúbito y para los huesos escafides y semilunar del carpo ubicados en la muñeca.


· Huesos de la Mano: la mano comprende 27 huesos distri-buidos en tres grandes grupos:


1. Huesos del carpo (muñeca).


2. Huesos del metacarpo.


3. Huesos de los dedos


· Huesos del Carpo - Muñeca: la muñeca está formada por los huesos del carpo, constituido por 8 pequeños huesos, todos son pares asimétricos, cuboideos y sirven como conjunto para unir el antebrazo con la mano, dispuestos en dos filas transversales: una fila superior o antebranquial, que comprende cuatro huesos que son de afuera hacia adentro: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. Una fila inferior o carprano, también con cuatro huesos que son, siguiendo el mismo sentido: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso.


· Huesos del metacarpo: el metacarpo está constituido por cinco huesos en cada mano que son los metacarpanos, numerales del uno al cinco desde afuera hacia adentro en la posición anatómica, forma el esqueleto de la palma de la mano, son huesos largos pares, asimétricos y presentan un cuerpo prismático y dos extremidades, por su extremidad superior o base se articula con los dos huesos del carpo, por su extremidad inferior o cabeza se articula con las primeras falanges de cada dedo.


· Huesos de los dedos: los dedos son apéndices muy móviles articulados con los metacarpanos, cuya dirección continúan. En números de cinco, reciben los nombres de 1º, 2º, 3º, 4º, 5º; contando de afuera adentro, o bien, pulgar, índice, medio, anular y meñique o auricular. Cada dedo está constituido por tres columnitas óseas llamadas falanges, se designan con los nombres 1ª, 2ª, 3ª; contando de arriba abajo, se les denomina también falange, falangina y falangeta; excepto el pulgar no tiene más de dos falanges.